HAS-BLEDスコアとORBIT：心房細動の出血リスクスコア
HAS-BLEDスコアとORBITは、どちらも抗凝固薬を服用している、または服用する可能性のある心房細動患者の大出血リスクを推定します。数える項目が異なり、支持するガイドラインも異なります。ここでは、2つの比較、ORBITの点数のつけ方、そして直接比較の研究でわかったことを解説します。
HAS-BLEDとORBITがそれぞれ数えるもの
HAS-BLEDとORBITは、年齢、腎機能、出血歴、抗血小板薬の点で重なりますが、それ以外に数える項目とその重みづけが異なります。2010年にPisters、LipらがChestで発表したHAS-BLEDは、9項目にそれぞれ1点を与えます。コントロール不良の高血圧、腎機能異常、肝機能異常、脳卒中の既往、出血歴または出血素因、不安定なINR、65歳超、薬剤（抗血小板薬またはNSAIDs）、過度の飲酒で、合計0〜9点です。2015年にO'BrienらがEuropean Heart Journalで発表したORBIT出血スコアは、重みづけされた5項目からなります。75歳以上（1）、ヘモグロビンまたはヘマトクリットの低下、または貧血の既往（2）、出血歴（2）、腎機能低下（1）、抗血小板薬による治療（1）で、合計0〜7点です。HAS-BLEDには血圧、INRの管理、飲酒など変えられる因子がいくつか含まれていますが、ORBITは主に変えられない因子で構成されています。
| 項目 | HAS-BLED | ORBIT |
|---|---|---|
| 年齢 | 65歳超：1 | 75歳以上：1 |
| 貧血 | 出血素因の一部：1 | ヘモグロビン・ヘマトクリット低値または貧血の既往：2 |
| 出血歴 | 1（出血素因とあわせて） | 2 |
| 腎臓 | 透析、腎移植、またはクレアチニン≥200 µmol/L：1 | eGFR 60未満：1 |
| 抗血小板薬 | 抗血小板薬またはNSAIDs：1 | 抗血小板薬：1 |
| HAS-BLEDのみ | 高血圧、肝疾患、脳卒中、不安定なINR、飲酒：各1 | 数えない |
ORBIT出血スコアのしくみ
ORBIT出血スコアは、Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation（ORBIT-AF）で経口抗凝固薬を服用していた患者7,411例から導出されました。米国176施設で登録され、追跡期間の中央値は2年、大出血の発生率は100人年あたり4.0でした。O'Brienらは、大出血と最も強く関連する5つの予測因子を残し、その強さに応じて重みづけしました。ヘモグロビン低下は男性で13 g/dL未満、女性で12 g/dL未満、ヘマトクリット低下は男性で40%未満、女性で36%未満、腎機能低下はeGFR 60 mL/min/1.73 m²未満を意味します。合計点で患者を3群に分類します。0〜2点は低リスクで、導出コホートでの大出血は100患者年あたり2.4、3点は中リスクで4.7、4〜7点は高リスクで8.1でした。
| ORBITスコア | リスク群 | 100患者年あたりの大出血 |
|---|---|---|
| 0–2 | 低 | 2.4 |
| 3 | 中 | 4.7 |
| 4–7 | 高 | 8.1 |
出血予測に優れているのはどちらか
統合するとHAS-BLEDとORBITの大出血予測能はほぼ同等で、どちらの識別能も控えめです。ORBITの導出論文では、5項目のORBITスコアのORBIT-AFでのC indexは0.67でした。ROCKET-AF試験の集団での外部検証では、識別能はHAS-BLEDやATRIAと同程度でしたが、較正は明らかに優れており、予測された出血率が観察された出血率とより近く一致しました。著者らは、ORBITのほうがHAS-BLEDより大出血をよく予測すると結論づけています。その後の研究でもこの問題は決着していません。2023年にLiuらがFrontiers in Cardiovascular Medicineで発表したメタアナリシスは、抗凝固療法中の心房細動患者を対象とした17件の研究を統合しました。大出血に対する統合C indexはORBITが0.63、HAS-BLEDが0.61で統計学的な差はなく、臨床的に問題となる出血と頭蓋内出血についても両者は同等でした。結果は、患者がビタミンK拮抗薬を服用していても直接経口抗凝固薬を服用していても同じでした。C indexが0.60台前半ということは、出血する患者の多くがどちらのツールでも低得点になることを意味します。
どのガイドラインがどちらを使うか
欧州と英国のガイダンスは、出血スコアについて異なる道をとってきました。2020年の欧州心臓病学会（ESC）心房細動ガイドラインはHAS-BLEDを推奨し、3点以上を出血高リスクとして早めかつ頻回の再評価の目印とし、絶対的禁忌がない限り、出血リスクだけで抗凝固療法を見送るべきではないとしました。2021年のNICE心房細動ガイドライン（NG196）は、抗凝固療法の開始時や見直し時の出血リスク評価にORBITを推奨しており、Liuのメタアナリシスは、2つのスコアを改めて検証した理由としてこの選択を挙げています。2024年のESCガイドラインは、この判断にスコアを用いない方向に転じました。抗凝固療法の開始や中止の判断に出血リスクスコアを用いないよう勧め、代わりに是正可能な出血の危険因子を見つけて管理するよう臨床医に求めています。これはHAS-BLEDの項目をチェックリストとして使うことに有利です。コントロール不良の血圧、不安定なINR、飲酒、相互作用のある薬剤は変えられますが、ORBITの年齢、貧血、出血歴はほとんど変えられないからです。
計算例：同じ患者を2つのスコアで評価する
2つのスコアは数える項目が異なるため、ある患者では一致し、別の患者では分かれることがあります。ヘモグロビン11.5 g/dL、eGFR 52、出血の既往なし、血圧はコントロール良好で、毎日抗血小板薬を服用している78歳の女性を考えます。ORBITでは年齢で1点、ヘモグロビン低値で2点、腎機能で1点、抗血小板薬で1点の計5点で、高リスク群です。HAS-BLEDでは年齢で1点、出血素因としての貧血で1点、薬剤で1点の計3点で、こちらも高リスクです。クレアチニンは腎臓の項目のカットオフである200 µmol/Lを下回っているため、その項目は0点のままです。次に、収縮期血圧170 mmHg、過度の飲酒、不安定なINRがあり、ヘモグロビンと腎機能は正常な70歳の男性を考えます。HAS-BLEDは4点で高リスク、ORBITは0点で低リスクです。彼の出血リスクは、HAS-BLEDが数えてORBITが含めない因子にかかっており、その多くは変えることができます。
どちらの患者もHAS-BLED計算ツールで評価できます。ORBITの腎臓の項目に使うeGFRはeGFR計算ツールで求められます。
よくある質問
ORBITスコアが何点なら高リスクですか？
4〜7点です。ORBIT-AFの導出コホートでは、この群の大出血は100患者年あたり8.1で、3点では4.7、0〜2点では2.4でした。
ORBITはなぜ貧血に2点を与えるのですか？
O'Brienらは、ORBIT-AFで各項目が大出血をどれだけ強く予測したかに応じて重みづけしました。ヘモグロビンまたはヘマトクリットの低下、または貧血の既往と、出血歴が最も強かったため、それぞれ2点になっています。
スコアが高ければ抗凝固療法を中止すべきですか？
いいえ。2020年と2024年のESCガイドラインはいずれも、出血スコアだけで抗凝固療法を見送るべきではないとしています。脳卒中リスクは、たとえばCHA₂DS₂-VAScスコアで別に評価し、是正可能な出血の危険因子に対処します。
どちらのスコアを使うべきですか？
準拠するガイドラインが挙げているほうを使ってください。2021年のNICEガイドラインではORBIT、2020年のESCガイドラインではHAS-BLEDです。統合データでは精度は同程度で、HAS-BLEDの項目は是正可能な危険因子のリストとしても役立ちます。
AskMedで出血リスクに関するガイダンスを比較できますか？
はい。AskMedはガイドラインやジャーナルをもとに、すべての記述に出典をつけて回答し、各推奨の発行年も示すため、ESCとNICEがどこで異なるかがわかります。App StoreとGoogle Playで入手でき、ウェブで使うこともできます。
出典
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100. doi:10.1378/chest.10-0134
- O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(46):3258–3264. doi:10.1093/eurheartj/ehv476
- Liu X, Wang S, He W, et al. HAS-BLED vs. ORBIT scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2023;9:1042763. doi:10.3389/fcvm.2022.1042763
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
- National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management (NG196). 2021. nice.org.uk/guidance/ng196
