HAS-BLED vs ORBIT: escores de risco de sangramento na fibrilação atrial

O que o HAS-BLED e o ORBIT contam

O HAS-BLED e o ORBIT se sobrepõem em idade, função renal, história de sangramento e antiagregantes plaquetários, mas diferem no que mais contam e em como ponderam cada item. O HAS-BLED, de Pisters, Lip e colaboradores na Chest em 2010, atribui 1 ponto cada para nove itens: hipertensão não controlada, função renal alterada, função hepática alterada, AVC prévio, história ou predisposição a sangramento, INR lábil, idade acima de 65 anos, drogas (antiagregantes ou AINEs) e consumo excessivo de álcool, com total de 0 a 9. O escore de sangramento ORBIT, de O'Brien e colaboradores no European Heart Journal em 2015, tem cinco itens com pesos: idade de 75 anos ou mais (1), hemoglobina ou hematócrito reduzidos ou história de anemia (2), história de sangramento (2), função renal insuficiente (1) e tratamento com antiagregante plaquetário (1), com total de 0 a 7. O HAS-BLED inclui vários fatores que podem mudar, como pressão arterial, controle do INR e álcool; o ORBIT é construído principalmente com fatores que não mudam.

Como funciona o escore de sangramento ORBIT

O escore de sangramento ORBIT foi derivado de 7.411 pacientes em uso de anticoagulantes orais no Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), incluídos em 176 centros dos EUA e acompanhados por uma mediana de 2 anos, com taxa de sangramento maior de 4.0 por 100 pessoas-ano. O'Brien e colaboradores mantiveram os cinco preditores com a associação mais forte com sangramento maior e os ponderaram por essa força. Hemoglobina reduzida significa menos de 13 g/dL em homens ou menos de 12 g/dL em mulheres, hematócrito reduzido significa menos de 40% em homens ou menos de 36% em mulheres, e função renal insuficiente significa TFGe abaixo de 60 mL/min/1.73 m². O total classifica os pacientes em três grupos. Um escore de 0 a 2 é baixo risco, com 2.4 sangramentos maiores por 100 pacientes-ano na coorte de derivação; um escore de 3 é risco médio, com 4.7; e um escore de 4 a 7 é alto risco, com 8.1.

Qual escore prevê melhor o sangramento?

O HAS-BLED e o ORBIT preveem o sangramento maior com desempenho semelhante quando os dados são agrupados, e ambos discriminam apenas modestamente. No artigo de derivação do ORBIT, o escore de cinco itens teve índice C de 0.67 no ORBIT-AF. Em um teste externo na população do ensaio ROCKET-AF, ele discriminou de forma semelhante ao HAS-BLED e ao ATRIA, mas foi bem mais calibrado, ou seja, suas taxas previstas de sangramento ficaram mais próximas das observadas; os autores concluíram que ele previa o sangramento maior melhor que o HAS-BLED. Estudos posteriores não resolveram a questão. Uma metanálise de 2023 de Liu e colaboradores na Frontiers in Cardiovascular Medicine agrupou 17 estudos de pacientes anticoagulados com fibrilação atrial: o índice C agrupado para sangramento maior foi de 0.63 para o ORBIT e 0.61 para o HAS-BLED, sem diferença estatística, e os dois também foram equivalentes para sangramento clinicamente relevante e intracraniano. Os resultados foram os mesmos com antagonistas da vitamina K ou com anticoagulantes orais diretos. Um índice C na faixa baixa de 0.60 significa que muitos pacientes que sangram pontuam baixo em qualquer uma das ferramentas.

Qual diretriz usa qual escore

As recomendações europeias e britânicas seguiram caminhos diferentes quanto aos escores de sangramento. A diretriz de fibrilação atrial de 2020 da European Society of Cardiology (ESC) recomendou o HAS-BLED, usando um escore de 3 ou mais para sinalizar alto risco de sangramento e indicar reavaliação mais precoce e frequente, e afirmou que o risco de sangramento isoladamente não deve contraindicar a anticoagulação na ausência de uma contraindicação absoluta. A diretriz do NICE de 2021 sobre fibrilação atrial (NG196) recomenda o ORBIT para avaliar o risco de sangramento ao iniciar ou revisar a anticoagulação, escolha que a metanálise de Liu cita como motivo para testar novamente os dois escores. A diretriz da ESC de 2024 se afastou dos escores para essa decisão: desaconselha usar escores de risco de sangramento para decidir iniciar ou suspender a anticoagulação e pede que os médicos identifiquem e tratem os fatores de risco de sangramento modificáveis. Isso favorece os itens do HAS-BLED como lista de verificação, porque pressão arterial não controlada, INR lábil, álcool e drogas que interagem podem ser modificados, enquanto idade, anemia e história de sangramento do ORBIT, em geral, não podem.

Exemplos resolvidos: o mesmo paciente, dois escores

Como os dois escores contam coisas diferentes, podem concordar para um paciente e divergir para outro. Considere uma mulher de 78 anos com hemoglobina de 11.5 g/dL, TFGe de 52, sem sangramento prévio, pressão arterial controlada e um antiagregante plaquetário diário. O ORBIT dá 1 pela idade, 2 pela hemoglobina baixa, 1 pela função renal e 1 pelo antiagregante, escore de 5 e grupo de alto risco. O HAS-BLED dá 1 pela idade, 1 pela anemia como predisposição a sangramento e 1 pela droga, escore de 3, também alto risco; a creatinina dela está abaixo do corte renal de 200 µmol/L, então esse item fica em 0. Agora considere um homem de 70 anos com pressão arterial sistólica de 170 mmHg, consumo excessivo de álcool e INR lábil, mas com hemoglobina e função renal normais. O HAS-BLED pontua 4, alto risco, enquanto o ORBIT pontua 0, baixo risco. O risco de sangramento dele depende de fatores que o HAS-BLED conta e o ORBIT deixa de fora, e a maioria deles pode ser modificada.

Pontue qualquer um dos pacientes com a calculadora HAS-BLED; a TFGe para o item renal do ORBIT vem da calculadora de TFGe.