HAS-BLED مقابل ORBIT: مقاييس خطر النزيف في الرجفان الأذيني
يقدّر كلٌّ من HAS-BLED وORBIT خطر النزيف الكبير لدى المصابين بالرجفان الأذيني الذين يتناولون مضادًا للتخثر أو قد يتناولونه. يحتسب المقياسان أمورًا مختلفة، وتفضّل كلًّا منهما إرشادات مختلفة. إليك كيف يتقارنان، وكيف يُحسب ORBIT، وما الذي وجدته الدراسات التي قارنت بينهما مباشرة.
ماذا يحتسب كلٌّ من HAS-BLED وORBIT
يتقاطع HAS-BLED وORBIT في العمر ووظائف الكلى وسوابق النزف والأدوية المضادة للصفيحات، لكنهما يختلفان فيما يحتسبانه غير ذلك وفي كيفية وزنه. يمنح HAS-BLED، الذي نشره Pisters وLip وزملاؤهما في مجلة Chest عام 2010، نقطة واحدة لكلٍّ من تسعة بنود: ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط، واضطراب وظائف الكلى، واضطراب وظائف الكبد، والسكتة السابقة، وسوابق النزف أو الاستعداد له، وعدم استقرار INR، والعمر فوق 65، والأدوية (مضادات الصفيحات أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs)، والإفراط في الكحول، بمجموع من 0 إلى 9. أما مقياس ORBIT للنزف، الذي نشره O'Brien وزملاؤه في European Heart Journal عام 2015، فيضم خمسة بنود موزونة: العمر 75 فأكثر (1)، وانخفاض الهيموغلوبين أو الهيماتوكريت أو سوابق فقر الدم (2)، وسوابق النزف (2)، وقصور وظائف الكلى (1)، والعلاج بمضاد للصفيحات (1)، بمجموع من 0 إلى 7. يتضمن HAS-BLED عدة عوامل قابلة للتغيير، مثل ضغط الدم وضبط INR والكحول؛ بينما بُني ORBIT في معظمه من عوامل غير قابلة للتغيير.
| البند | HAS-BLED | ORBIT |
|---|---|---|
| العمر | فوق 65: 1 | 75 فأكثر: 1 |
| فقر الدم | جزء من الاستعداد للنزف: 1 | انخفاض الهيموغلوبين أو الهيماتوكريت أو سوابق فقر الدم: 2 |
| سوابق النزف | 1 (مع الاستعداد للنزف) | 2 |
| الكلى | غسيل كلوي أو زرع كلية أو كرياتينين ≥200 µmol/L: 1 | eGFR أقل من 60: 1 |
| مضادات الصفيحات | مضادات الصفيحات أو NSAIDs: 1 | مضاد للصفيحات: 1 |
| في HAS-BLED فقط | ارتفاع ضغط الدم، مرض الكبد، السكتة، عدم استقرار INR، الكحول: 1 لكلٍّ منها | غير محتسبة |
كيف يعمل مقياس ORBIT للنزف
اشتُقّ مقياس ORBIT للنزف من 7,411 مريضًا يتناولون مضادات التخثر الفموية في سجل Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF)، سُجّلوا في 176 موقعًا أمريكيًا وتُوبعوا مدة وسيطة قدرها 2 سنة، بمعدل نزف كبير بلغ 4.0 لكل 100 شخص-سنة. أبقى O'Brien وزملاؤه على المنبئات الخمسة الأقوى ارتباطًا بالنزف الكبير، ووزنوها بحسب قوة هذا الارتباط. يعني انخفاض الهيموغلوبين أقل من 13 g/dL لدى الرجال أو أقل من 12 g/dL لدى النساء، ويعني انخفاض الهيماتوكريت أقل من 40% لدى الرجال أو أقل من 36% لدى النساء، ويعني قصور وظائف الكلى eGFR أقل من 60 mL/min/1.73 m². ويصنّف المجموع المرضى في ثلاث مجموعات. المجموع من 0 إلى 2 خطر منخفض، بمعدل 2.4 نزف كبير لكل 100 مريض-سنة في فوج الاشتقاق؛ والمجموع 3 خطر متوسط، بمعدل 4.7؛ والمجموع من 4 إلى 7 خطر مرتفع، بمعدل 8.1.
| مجموع ORBIT | فئة الخطر | النزوف الكبيرة لكل 100 مريض-سنة |
|---|---|---|
| 0–2 | منخفض | 2.4 |
| 3 | متوسط | 4.7 |
| 4–7 | مرتفع | 8.1 |
أي المقياسين يتنبأ بالنزف أفضل؟
يتنبأ HAS-BLED وORBIT بالنزف الكبير بدرجة متقاربة في البيانات المجمّعة، وكلاهما لا يميّز إلا بدرجة متواضعة. في بحث اشتقاق ORBIT، بلغ مؤشر C لمقياس ORBIT ذي البنود الخمسة 0.67 في ORBIT-AF. وفي اختبار خارجي على المشاركين في تجربة ROCKET-AF، كانت قدرته التمييزية مماثلة لـ HAS-BLED وATRIA، لكن معايرته كانت أفضل بوضوح، أي أن معدلات النزف التي تنبأ بها طابقت المعدلات الملاحظة على نحو أقرب؛ وخلص الباحثون إلى أنه يتنبأ بالنزف الكبير أفضل من HAS-BLED. ولم تحسم الدراسات اللاحقة المسألة. فقد جمع تحليل تجميعي أجراه Liu وزملاؤه عام 2023 في Frontiers in Cardiovascular Medicine 17 دراسة على مرضى رجفان أذيني يتلقون مضادات التخثر: بلغ مؤشر C المجمّع للنزف الكبير 0.63 لـ ORBIT و0.61 لـ HAS-BLED، دون فرق إحصائي، وتساوى المقياسان أيضًا في النزف ذي الأهمية السريرية والنزف داخل القحف. وكانت النتائج نفسها سواء تناول المرضى مضادات فيتامين K أو مضادات التخثر الفموية المباشرة. ومؤشر C في حدود 0.60 ونيّف يعني أن كثيرًا من المرضى الذين ينزفون يحصلون على مجموع منخفض في أيٍّ من الأداتين.
أي إرشادات تعتمد أي مقياس
سلكت التوصيات الأوروبية والبريطانية طريقين مختلفين بشأن مقاييس النزف. أوصت إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2020 حول الرجفان الأذيني بمقياس HAS-BLED، مستخدمةً مجموعًا قدره 3 فأكثر للإشارة إلى خطر نزف مرتفع يستدعي مراجعة أبكر وأكثر تواترًا، ونصّت على أن خطر النزف وحده لا ينبغي أن يحسم قرار الامتناع عن مضادات التخثر في غياب مانع استعمال مطلق. وتوصي إرشادات NICE لعام 2021 حول الرجفان الأذيني (NG196) بمقياس ORBIT لتقييم خطر النزف عند بدء مضادات التخثر أو مراجعتها، وهو اختيار يذكره التحليل التجميعي لـ Liu سببًا لإعادة اختبار المقياسين. أما إرشادات ESC لعام 2024 فابتعدت عن المقاييس في هذا القرار: إذ تنصح بعدم استخدام مقاييس خطر النزف لتقرير بدء مضادات التخثر أو إيقافها، وتطلب من الأطباء بدلًا من ذلك تحديد عوامل خطر النزف القابلة للتعديل ومعالجتها. وهذا يرجّح استخدام بنود HAS-BLED قائمةَ تحقق، لأن ضغط الدم غير المضبوط وعدم استقرار INR والكحول والأدوية المتداخلة يمكن تغييرها، بينما لا يمكن في الغالب تغيير العمر وفقر الدم وسوابق النزف في ORBIT.
أمثلة محلولة: المريض نفسه على مقياسين
لأن المقياسين يحتسبان أمورًا مختلفة، فقد يتفقان لدى مريض ويفترقان لدى آخر. لنأخذ امرأة عمرها 78 عامًا، هيموغلوبينها 11.5 g/dL، وeGFR لديها 52، بلا سوابق نزف، وضغط دمها مضبوط، وتتناول دواءً مضادًا للصفيحات يوميًا. يمنح ORBIT نقطة واحدة للعمر، و2 لانخفاض الهيموغلوبين، و1 لوظائف الكلى، و1 لمضاد الصفيحات، بمجموع 5 أي مجموعة الخطر المرتفع. ويمنح HAS-BLED 1 للعمر، و1 لفقر الدم بوصفه استعدادًا للنزف، و1 للدواء، بمجموع 3، وهو خطر مرتفع أيضًا؛ وكرياتينينها أقل من عتبة الكلى البالغة 200 µmol/L، فيبقى هذا البند عند 0. ولنأخذ الآن رجلًا عمره 70 عامًا، ضغطه الانقباضي 170 mmHg، مع إفراط في الكحول وعدم استقرار في INR، لكن هيموغلوبينه ووظائف كليته طبيعية. يحصل على 4 في HAS-BLED، أي خطر مرتفع، بينما يحصل على 0 في ORBIT، أي خطر منخفض. يقوم خطر النزف لديه على عوامل يحتسبها HAS-BLED ويُغفلها ORBIT، ومعظمها قابل للتغيير.
احسب مجموع أيٍّ من المريضين باستخدام حاسبة HAS-BLED؛ ويأتي eGFR اللازم لبند الكلى في ORBIT من حاسبة eGFR.
أسئلة
ما مجموع ORBIT الذي يُعد خطرًا مرتفعًا؟
المجموع من 4 إلى 7. في فوج اشتقاق ORBIT-AF، سجّلت هذه المجموعة 8.1 نزف كبير لكل 100 مريض-سنة، مقابل 4.7 عند المجموع 3 و2.4 عند المجموع من 0 إلى 2.
لماذا يمنح ORBIT نقطتين (2) لفقر الدم؟
وزن O'Brien وزملاؤه كل بند بحسب قوة تنبّئه بالنزف الكبير في ORBIT-AF. وكان انخفاض الهيموغلوبين أو الهيماتوكريت، أو سوابق فقر الدم، وسوابق النزف هي الأقوى، فيُمنح كلٌّ منها 2.
هل ينبغي أن يوقف المجموع المرتفع مضادات التخثر؟
لا. تنص إرشادات ESC لعامي 2020 و2024 كلتاهما على أن مقياس النزف لا ينبغي أن يحسم وحده قرار الامتناع عن مضادات التخثر. ويُقيَّم خطر السكتة على حدة، مثلًا بمقياس CHA₂DS₂-VASc، وتُعالَج عوامل خطر النزف القابلة للتعديل.
أي المقياسين أستخدم؟
استخدم المقياس الذي تسمّيه إرشاداتك: ORBIT في إرشادات NICE لعام 2021، وHAS-BLED في إرشادات ESC لعام 2020. وتُظهر البيانات المجمّعة دقة متشابهة، وتصلح بنود HAS-BLED في الوقت نفسه قائمةً بعوامل الخطر القابلة للتعديل.
هل يستطيع AskMed المقارنة بين توصيات خطر النزف؟
نعم. يجيب AskMed مع مرجع بعد كل معلومة، من الإرشادات والمجلات العلمية، ويذكر سنة كل توصية، لترى أين تختلف ESC عن NICE. وهو متوفر على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100. doi:10.1378/chest.10-0134
- O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(46):3258–3264. doi:10.1093/eurheartj/ehv476
- Liu X, Wang S, He W, et al. HAS-BLED vs. ORBIT scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2023;9:1042763. doi:10.3389/fcvm.2022.1042763
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
- National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management (NG196). 2021. nice.org.uk/guidance/ng196
