Calculadora de la escala de Maddrey (función discriminante modificada)

Cómo funciona esta calculadora de la función discriminante de Maddrey

Esta calculadora de la función discriminante de Maddrey multiplica por 4.6 la prolongación del tiempo de protrombina, es decir, el valor del paciente menos el valor control del laboratorio en segundos, y le suma la bilirrubina sérica total en mg/dL. Es la función discriminante modificada (FDm) que formularon Carithers y colaboradores en Annals of Internal Medicine en 1989, en un ensayo aleatorizado y doble ciego de un corticoide frente a placebo en 66 pacientes de cuatro hospitales universitarios. La función procede de Maddrey y colaboradores, que publicaron en Gastroenterology en 1978 que, entre 55 pacientes con hepatitis alcohólica, un análisis discriminante por pasos relacionaba de forma independiente la muerte con la prolongación del tiempo de protrombina y el nivel de bilirrubina sérica al ingreso. Carithers incluyó a pacientes con una función discriminante superior a 32 o con encefalopatía hepática espontánea. Ese mismo punto de corte es hoy el umbral de la hepatitis asociada al alcohol grave en las recomendaciones de las asociaciones europea (EASL) y estadounidense (AASLD) para el estudio del hígado.

La calculadora se abre con un ejemplo práctico: un tiempo de protrombina del paciente de 22 segundos frente a un control de 12 segundos supone una prolongación de 10 segundos, y 4.6 × 10 = 46.0. Al sumar una bilirrubina de 12 mg/dL (205 µmol/L) se obtiene una FD modificada de 58.0, por encima del punto de corte. El resultado se redondea a un decimal antes de compararlo con 32.

La función original de 1978 no da el mismo número. Según el resumen de Forrest y colaboradores, la primera versión de Maddrey combinaba 4.6 × el tiempo de protrombina con la bilirrubina en mg/dL, y los pacientes tratados con placebo con un valor superior a 93 tenían una supervivencia a 28 días del 25 %, frente al 100 % con 93 o menos. Usa el punto de corte de 32 solo con la fórmula modificada de esta página.

Resultados de la escala de Maddrey: qué significa un valor de 32

El resultado de la escala de Maddrey se interpreta con un único punto de corte: una función discriminante modificada de 32 o más identifica una hepatitis asociada al alcohol grave, y un valor inferior a 32 no. Las guías de práctica clínica de la EASL de 2018 indican que, en su versión modificada, un punto de corte de 32 identifica a los pacientes con enfermedad grave y suele ser el umbral que se usa para iniciar un tratamiento específico. La EASL añade que, sin tratamiento, la supervivencia a un mes de los pacientes con una FDm de 32 o más ha mejorado del 50 % en las primeras publicaciones al 85 % en ensayos recientes, mientras que los pacientes con una FDm inferior a 32 tenían un riesgo de muerte a un mes inferior al 10 %. En el ensayo de Carithers, 11 de los 31 pacientes tratados con placebo (35 %) murieron en 28 días. La guía del American College of Gastroenterology (ACG) de 2024 sitúa la mortalidad a 30 días con una FDm de 32 o más en aproximadamente el 20 % al 50 %.

Las guías contemplan los corticoides en la hepatitis asociada al alcohol grave cuando no hay contraindicaciones como una infección activa, y tanto la EASL como la AASLD usan después la puntuación de Lille a los siete días para valorar la respuesta. La guía de la AASLD de 2019 indica que la FDm de 32 o más debe usarse para valorar la necesidad de corticoides u otros tratamientos médicos, y que una puntuación MELD superior a 20 también debe llevar a esa consideración. Esta página solo da la puntuación; las decisiones de tratamiento siguen la guía completa y el cuadro clínico del paciente.

Cuándo la función discriminante de Maddrey es menos precisa

La función discriminante de Maddrey es menos precisa sobre todo porque depende del tiempo de protrombina absoluto en segundos. Forrest y colaboradores, al derivar la Glasgow alcoholic hepatitis score en Gut en 2005, señalaron que los valores del tiempo de protrombina varían significativamente entre métodos de análisis, lo que genera una imprecisión inherente en la FDm y limita su traslado entre centros; en su cohorte, la FDm predijo erróneamente la evolución a 28 días en el 51 % de los casos. El valor control es propio de cada laboratorio y reactivo, así que usa siempre el control que figura junto al resultado del paciente. La función no incluye ningún parámetro renal, aunque la creatinina es un determinante importante del pronóstico, y la guía del ACG de 2024 menciona el uso del INR en lugar del tiempo de protrombina y la inclusión de la creatinina entre las ventajas de la puntuación MELD. En un estudio mundial de 2581 pacientes de 85 centros de 11 países, la FDm predijo la muerte a 28 y a 90 días con menos precisión que el MELD y las demás escalas estudiadas.

El tiempo de protrombina también cambia por causas ajenas al hígado, como el tratamiento anticoagulante o el déficit de vitamina K, y la bilirrubina puede aumentar por hemólisis u obstrucción biliar. La escala se construyó y se probó en personas con diagnóstico clínico de hepatitis asociada al alcohol, no en otras hepatopatías. Para la comparación completa con el MELD, consulta la guía Maddrey frente a MELD en la hepatitis asociada al alcohol.