Maddrey判別関数計算ツール（修正DF）：アルコール性肝炎の重症度

このMaddrey判別関数計算ツールのしくみ

このMaddrey判別関数計算ツールは、プロトロンビン時間の延長（患者の値から検査室のコントロール値を引いた秒数）に4.6を掛け、血清総ビリルビン（mg/dL）を加えます。これは、Carithersらが1989年にAnnals of Internal Medicineで示した修正判別関数（mDF）で、4つの大学病院の患者66人を対象に副腎皮質ステロイドとプラセボを比較した無作為化二重盲検試験で用いられました。関数自体はMaddreyらによるもので、彼らは1978年にGastroenterologyで、アルコール性肝炎患者55人において、段階的判別分析により、登録時のプロトロンビン時間の延長と血清ビリルビンの高さが独立して死亡と関連することを報告しました。Carithersは判別関数が32を超える患者、または自然発症の肝性脳症のある患者を登録しました。同じカットオフが現在、欧州（EASL）と米国（AASLD）の肝臓学会のガイダンスで重症アルコール関連肝炎の閾値となっています。

計算ツールは計算例を表示した状態で開きます。患者のプロトロンビン時間22秒、コントロール12秒では延長は10秒で、4.6 × 10 = 46.0です。ビリルビン12 mg/dL（205 µmol/L）を加えると修正DFは58.0となり、カットオフを上回ります。結果は小数点以下1桁に丸めてから32と比較します。

1978年の元の関数は同じ数値ではありません。Forrestらのまとめによると、Maddreyの最初の版は4.6 × プロトロンビン時間とビリルビン（mg/dL）を組み合わせたもので、値が93を超えるプラセボ群の患者の28日生存率は25%、93以下では100%でした。カットオフ32は、このページの修正式でのみ使ってください。

Maddreyスコアの結果：32という値の意味

Maddreyスコアの結果は1つのカットオフで読みます。修正判別関数が32以上なら重症アルコール関連肝炎、32未満ならそうではありません。2018年のEASL Clinical Practice Guidelinesは、修正版ではカットオフ値32で重症の患者が特定され、通常これが特異的治療を開始する閾値として使われるとしています。EASLはさらに、治療しない場合のmDF 32以上の患者の1か月生存率は、初期の報告の50%から最近の試験では85%に改善しており、mDF 32未満の患者の1か月死亡リスクは10%未満であったと述べています。Carithersの試験では、プラセボ群31人のうち11人（35%）が28日以内に死亡しました。2024年の米国消化器病学会（ACG）ガイドラインは、mDF 32以上での30日死亡率を約20%〜50%としています。

ガイドラインは、活動性感染症などの禁忌がない場合の重症アルコール関連肝炎での副腎皮質ステロイドについて論じており、EASLとAASLDはいずれも7日後にLilleスコアで反応を判定します。2019年のAASLDガイダンスは、副腎皮質ステロイドやほかの内科的治療の必要性の評価にはMDF 32以上を用いるべきであり、MELDスコア20超もその検討を促すべきであるとしています。このページはスコアのみを示します。治療の判断はガイドライン全体と患者の臨床像に従ってください。

Maddrey判別関数の精度が下がる場合

Maddrey判別関数の精度が下がる主な理由は、秒単位のプロトロンビン時間の絶対値に依存していることです。2005年にGutでGlasgow alcoholic hepatitis scoreを導出したForrestらは、プロトロンビン時間の値は測定法によって大きく異なり、それがmDFに本質的な不正確さを生み、臨床現場間での移行を制限すると指摘しました。彼らのコホートでは、mDFは51%の症例で28日のアウトカムを誤って予測しました。コントロール値は検査室と試薬ごとに異なるため、必ず患者の結果とともに記載されたコントロール値を使ってください。クレアチニンはアウトカムの主要な決定因子であるにもかかわらず、この関数には腎臓の項目がありません。ACG 2024ガイドラインは、プロトロンビン時間ではなくINRを使うこととクレアチニンを含むことを、MELDスコアの利点に挙げています。11か国85施設の患者2,581人を対象とした国際研究では、mDFは28日と90日の死亡を、MELDやほかの検討されたスコアより正確に予測できませんでした。

プロトロンビン時間は、抗凝固療法やビタミンK欠乏など、肝臓とは無関係の理由でも変化し、ビリルビンは溶血や胆道閉塞でも上昇します。このスコアは臨床的にアルコール関連肝炎と診断された人で作成・検証されたもので、ほかの肝疾患では検証されていません。MELDとの詳しい比較は、アルコール関連肝炎におけるMaddrey vs MELDのガイドをご覧ください。