Score de Maddrey : calcul de la fonction discriminante modifiée

Fonctionnement de ce calculateur de la fonction discriminante de Maddrey

Ce calculateur de la fonction discriminante de Maddrey multiplie par 4.6 l’allongement du temps de prothrombine, c’est-à-dire la valeur du patient moins la valeur témoin du laboratoire en secondes, et y ajoute la bilirubine sérique totale en mg/dL. C’est la fonction discriminante modifiée (FDm) formulée par Carithers et ses collègues dans les Annals of Internal Medicine en 1989, dans un essai randomisé en double aveugle comparant un corticoïde à un placebo chez 66 patients de quatre hôpitaux universitaires. La fonction elle-même vient de Maddrey et ses collègues, qui ont rapporté dans Gastroenterology en 1978 que, chez 55 patients atteints d’hépatite alcoolique, une analyse discriminante pas à pas reliait de façon indépendante le décès à l’allongement du temps de prothrombine et au niveau de la bilirubine sérique à l’inclusion. Carithers a inclus des patients ayant une fonction discriminante supérieure à 32 ou une encéphalopathie hépatique spontanée. Ce même seuil est aujourd’hui celui de l’hépatite alcoolique sévère dans les recommandations des sociétés européenne (EASL) et américaine (AASLD) d’hépatologie.

Le calculateur s’ouvre sur un exemple : un temps de prothrombine du patient de 22 secondes pour un témoin de 12 secondes correspond à un allongement de 10 secondes, et 4.6 × 10 = 46.0. En ajoutant une bilirubine de 12 mg/dL (205 µmol/L), on obtient une FD modifiée de 58.0, au-dessus du seuil. Le résultat est arrondi à une décimale avant d’être comparé à 32.

La fonction originale de 1978 ne donne pas la même valeur. Comme le résument Forrest et ses collègues, la première version de Maddrey combinait 4.6 × le temps de prothrombine avec la bilirubine en mg/dL, et les patients sous placebo ayant une valeur supérieure à 93 avaient une survie à 28 jours de 25 %, contre 100 % à 93 ou moins. N’utilisez le seuil de 32 qu’avec la formule modifiée de cette page.

Résultats du score de Maddrey : ce que signifie une valeur de 32

Un score de Maddrey s’interprète par rapport à un seuil unique : une fonction discriminante modifiée de 32 ou plus identifie une hépatite alcoolique sévère, une valeur inférieure à 32 non. Les recommandations de pratique clinique de l’EASL de 2018 indiquent que, dans sa version modifiée, un seuil de 32 identifie les patients atteints d’une forme sévère et constitue généralement le seuil utilisé pour débuter un traitement spécifique. L’EASL ajoute que, sans traitement, la survie à un mois des patients ayant une FDm de 32 ou plus est passée de 50 % dans les premières publications à 85 % dans les essais récents, tandis que les patients ayant une FDm inférieure à 32 avaient un risque de décès à un mois inférieur à 10 %. Dans l’essai de Carithers, 11 des 31 patients sous placebo (35 %) sont décédés dans les 28 jours. La recommandation 2024 de l’American College of Gastroenterology (ACG) situe la mortalité à 30 jours pour une FDm de 32 ou plus à environ 20 % à 50 %.

Les recommandations discutent les corticoïdes dans l’hépatite alcoolique sévère en l’absence de contre-indication comme une infection active, et l’EASL comme l’AASLD utilisent ensuite le score de Lille à sept jours pour juger de la réponse. Les recommandations de l’AASLD de 2019 indiquent que la FDm de 32 ou plus doit servir à évaluer l’indication des corticoïdes ou d’autres traitements médicaux, et qu’un score MELD supérieur à 20 doit aussi conduire à cette réflexion. Cette page ne donne que le score ; les décisions thérapeutiques suivent l’ensemble de la recommandation et le tableau clinique du patient.

Quand la fonction discriminante de Maddrey est moins précise

La fonction discriminante de Maddrey est moins précise surtout parce qu’elle dépend du temps de prothrombine absolu en secondes. Forrest et ses collègues, en élaborant le score de Glasgow de l’hépatite alcoolique dans Gut en 2005, ont souligné que les valeurs du temps de prothrombine diffèrent significativement selon les réactifs, ce qui crée une imprécision inhérente à la FDm et limite sa transposition d’une pratique clinique à l’autre ; dans leur cohorte, la FDm prédisait mal l’évolution à 28 jours dans 51 % des cas. La valeur témoin est propre à chaque laboratoire et à chaque réactif : utilisez donc toujours le témoin imprimé avec le résultat du patient. La fonction ne comporte aucun paramètre rénal, alors que la créatinine est un déterminant majeur du pronostic, et la recommandation ACG 2024 cite l’utilisation de l’INR plutôt que du temps de prothrombine et l’inclusion de la créatinine parmi les avantages du score MELD. Dans une étude mondiale portant sur 2 581 patients de 85 centres dans 11 pays, la FDm prédisait le décès à 28 et 90 jours moins bien que le MELD et les autres scores testés.

Le temps de prothrombine varie aussi pour des raisons sans rapport avec le foie, comme un traitement anticoagulant ou une carence en vitamine K, et la bilirubine peut augmenter en cas d’hémolyse ou d’obstruction biliaire. Le score a été construit et testé chez des personnes ayant un diagnostic clinique d’hépatite alcoolique, et non dans d’autres maladies du foie. Pour la comparaison complète avec le MELD, consultez le guide Maddrey vs MELD dans l’hépatite alcoolique.