Calculadora da função discriminante de Maddrey (modificada)

Como funciona esta calculadora da função discriminante de Maddrey

Esta calculadora da função discriminante de Maddrey multiplica o prolongamento do tempo de protrombina, o valor do paciente menos o valor controle do laboratório em segundos, por 4.6 e soma a bilirrubina sérica total em mg/dL. Essa é a função discriminante modificada (mDF) descrita por Carithers e colaboradores no Annals of Internal Medicine em 1989, em um ensaio randomizado, duplo-cego, de um corticosteroide contra placebo em 66 pacientes de quatro hospitais universitários. A função em si vem de Maddrey e colaboradores, que relataram na Gastroenterology em 1978 que, entre 55 pacientes com hepatite alcoólica, uma análise discriminante passo a passo associou o óbito de forma independente ao prolongamento do tempo de protrombina e ao nível da bilirrubina sérica na entrada. Carithers incluiu pacientes com função discriminante acima de 32 ou com encefalopatia hepática espontânea. O mesmo ponto de corte é hoje o limiar para hepatite associada ao álcool grave nas orientações das associações europeia (EASL) e americana (AASLD) de hepatologia.

A calculadora abre com um exemplo prático: um tempo de protrombina do paciente de 22 segundos contra um controle de 12 segundos é um prolongamento de 10 segundos, e 4.6 × 10 = 46.0. Somar uma bilirrubina de 12 mg/dL (205 µmol/L) dá uma mDF de 58.0, acima do ponto de corte. O resultado é arredondado para uma casa decimal antes de ser comparado com 32.

A função original de 1978 não dá o mesmo número. Como Forrest e colaboradores a resumem, a primeira versão de Maddrey combinava 4.6 × o tempo de protrombina com a bilirrubina em mg/dL, e os pacientes tratados com placebo com valor acima de 93 tiveram sobrevida em 28 dias de 25%, contra 100% com 93 ou menos. Use o ponto de corte de 32 apenas com a fórmula modificada desta página.

Resultados do escore de Maddrey: o que significa um valor de 32

Um resultado do escore de Maddrey é interpretado contra um único ponto de corte: uma função discriminante modificada de 32 ou mais identifica hepatite associada ao álcool grave, e um valor abaixo de 32 não. As Diretrizes de Prática Clínica da EASL de 2018 afirmam que, na versão modificada, um ponto de corte de 32 identifica pacientes com doença grave e costuma ser o limiar usado para iniciar terapia específica. A EASL acrescenta que, sem tratamento, a sobrevida em um mês dos pacientes com mDF de 32 ou mais melhorou de 50% nas primeiras publicações para 85% nos ensaios recentes, enquanto pacientes com mDF abaixo de 32 tiveram risco de óbito em um mês inferior a 10%. No ensaio de Carithers, 11 dos 31 pacientes tratados com placebo (35%) morreram em 28 dias. A diretriz de 2024 do American College of Gastroenterology (ACG) situa a mortalidade em 30 dias com mDF de 32 ou mais em aproximadamente 20% a 50%.

As diretrizes discutem corticosteroides para a hepatite associada ao álcool grave quando não há contraindicação, como infecção ativa, e tanto a EASL quanto a AASLD usam então o escore de Lille após sete dias para avaliar a resposta. As orientações da AASLD de 2019 afirmam que a mDF de 32 ou mais deve ser usada para avaliar a necessidade de corticosteroides ou de outras terapias médicas, e que um escore MELD acima de 20 também deve motivar essa consideração. Esta página informa apenas o escore; as decisões de tratamento seguem a diretriz completa e o quadro clínico do paciente.

Quando a função discriminante de Maddrey é menos precisa

A função discriminante de Maddrey é menos precisa principalmente porque depende do tempo de protrombina absoluto em segundos. Forrest e colaboradores, ao derivar o escore de Glasgow para hepatite alcoólica na Gut em 2005, observaram que os valores do tempo de protrombina diferem significativamente entre ensaios, o que cria uma imprecisão inerente na mDF e limita sua transposição entre práticas clínicas; na coorte deles, a mDF previu incorretamente o desfecho em 28 dias em 51% dos casos. O valor controle é específico de cada laboratório e reagente, então use sempre o controle impresso com o resultado do paciente. A função não tem um termo renal, embora a creatinina seja um determinante importante do desfecho, e a diretriz do ACG de 2024 lista o uso do INR em vez do tempo de protrombina e a inclusão da creatinina entre as vantagens do escore MELD. Em um estudo global com 2.581 pacientes de 85 centros em 11 países, a mDF previu o óbito em 28 e em 90 dias com menos precisão que o MELD e os outros escores testados.

O tempo de protrombina também muda por motivos não relacionados ao fígado, como tratamento anticoagulante ou deficiência de vitamina K, e a bilirrubina pode subir com hemólise ou obstrução biliar. O escore foi construído e testado em pessoas com diagnóstico clínico de hepatite associada ao álcool, não em outras doenças hepáticas. Para a comparação completa com o MELD, veja o guia Maddrey vs MELD na hepatite associada ao álcool.