MELD para trasplante hepático: ¿qué puntuación hace falta?

Por qué no hay una única puntuación MELD que dé acceso

Ninguna puntuación MELD habilita ni excluye a un paciente para un trasplante hepático, porque el Model for End-Stage Liver Disease mide el riesgo de muerte a corto plazo, no es una lista de criterios de elegibilidad. Kamath y colaboradores validaron la MELD en 2001 como predictor de muerte a 3 meses en la hepatopatía terminal, y la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) de EE. UU. la usa para ordenar a los candidatos en lista: cuanto más alta la puntuación, antes se ofrece un hígado de donante. Que una persona entre o no en lista depende de una evaluación completa en un centro de trasplante, que abarca la hepatopatía y sus complicaciones, otras enfermedades y los factores psicosociales. La MELD interviene en esa decisión en dos puntos: como uno de los desencadenantes para derivar al paciente a evaluación, con 15 como umbral habitual, y como la cifra que fija su prioridad una vez en lista. Algunas enfermedades, como el carcinoma hepatocelular, se gestionan con puntos de excepción en lugar de con la puntuación calculada.

La regla de MELD 15 para la derivación

La regla de MELD 15 procede de la guía de práctica clínica de 2013 sobre la evaluación para el trasplante hepático de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) y la American Society of Transplantation (AST), publicada en Hepatology por Martin y colaboradores. Recomienda considerar la evaluación para trasplante cuando un paciente con cirrosis ha presentado una complicación índice, como ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia por varices, o cuando la disfunción hepática da una puntuación MELD de 15 o más. Eso convierte MELD 15 en un umbral para iniciar la evaluación, no para recibir un hígado, y un paciente con un episodio de descompensación puede derivarse con una puntuación menor. La guía se redactó cuando se usaba la MELD sin sodio; la OPTN pasó después a la MELD-Na y luego a la MELD 3.0, que con un sodio bajo suelen dar una cifra más alta que la MELD para el mismo paciente, así que la versión que calcules puede decidir si un paciente supera 15.

Por qué 15: el beneficio de supervivencia según la puntuación MELD

MELD 15 marca aproximadamente el punto en que un trasplante empieza a beneficiar más de lo que perjudica en el primer año. Merion y colaboradores estudiaron a 12,996 adultos incluidos en la lista de espera de EE. UU. entre 2001 y 2003 y compararon la tasa de mortalidad de quienes recibieron un hígado de donante fallecido con la de candidatos similares que seguían esperando. En conjunto, los receptores tuvieron un riesgo de muerte un 79% menor. Pero el beneficio dependía de la MELD. Con MELD de 6 a 11, los receptores tuvieron un riesgo de muerte 3.64 veces mayor en el primer año tras el trasplante que los candidatos que siguieron en lista, y con MELD de 12 a 14, 2.35 veces mayor, porque la propia intervención conlleva un riesgo que los pacientes con MELD baja no afrontarían de otro modo. Con MELD de 18 a 20, el riesgo de los receptores fue un 38% menor, y con la puntuación máxima de 40, un 96% menor. Los autores concluyeron que, con un año de seguimiento, los pacientes con menor riesgo de muerte antes del trasplante no tenían un beneficio de supervivencia demostrable.

Cómo ordena la MELD la lista de espera

Una vez en lista, la OPTN ordena a los candidatos de 12 años o más según su puntuación calculada actual, que se actualiza al cambiar sus análisis, de modo que la prioridad sigue al riesgo de morir durante la espera. La OPTN usó la MELD-Na, que añade el sodio sérico a la MELD, desde enero de 2016, y la sustituyó por la MELD 3.0 en julio de 2023. La MELD 3.0, publicada por Kim y colaboradores en 2021 a partir de todas las inscripciones en lista de espera de EE. UU. de 2016 a 2018, añade el sexo femenino y la albúmina y limita la creatinina a 3.0 mg/dL; en una simulación produjo menos muertes en lista de espera que la MELD-Na, 7,788 frente a 7,850. La mortalidad observada a 3 meses que hay detrás de la puntuación aumenta con rapidez: en la cohorte de Wiesner de 2003, con 3,437 adultos en lista, fue del 1.9% con MELD de 9 o menos, del 6.0% de 10 a 19, del 19.6% de 20 a 29, del 52.6% de 30 a 39 y del 71.3% con 40 o más. Los niños menores de 12 años se ordenan con la escala PELD, que es distinta.

Ejemplo resuelto: ¿qué versión supera 15?

La versión de la MELD importa sobre todo cerca del umbral de derivación de 15. Supón un hombre con cirrosis y una bilirrubina de 2.5 mg/dL, un INR de 1.5, una creatinina de 1.0 mg/dL, un sodio de 134 mmol/L y una albúmina de 3.0 g/dL. La MELD original, con bilirrubina, INR y creatinina, es de 14, justo por debajo de 15. Añadir el sodio eleva la MELD-Na a 17, porque su sodio de 134 está por debajo del techo de 137 que usa la fórmula. La MELD 3.0, que además cuenta su albúmina baja, también es de 17. Así, según la puntuación que usa hoy la OPTN, supera el umbral de derivación, mientras que según la que estaba vigente cuando se redactó la guía, no. En la práctica, el umbral es un aviso más que una barrera: un paciente con ascitis, encefalopatía o hemorragia por varices cumple el criterio de derivación sea cual sea la cifra, y conviene repetir las puntuaciones cercanas a 15 a medida que cambian los análisis.

Comprueba sus valores, o los de tu paciente, en la calculadora MELD, que muestra juntas la MELD, la MELD-Na y la MELD 3.0.