Quel score MELD donne accès à une transplantation hépatique ?

Pourquoi il n’existe pas de score MELD seuil unique

Aucun score MELD ne rend un patient éligible ou inéligible à une greffe hépatique, car le Model for End-Stage Liver Disease mesure le risque de décès à court terme et n’est pas une liste de critères d’éligibilité. Kamath et ses collègues ont validé le MELD en 2001 comme facteur prédictif du décès à 3 mois dans l’hépatopathie terminale, et l’Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) américain l’utilise pour ordonner les candidats inscrits : plus le score est élevé, plus tôt un greffon hépatique est proposé. L’inscription elle-même dépend d’une évaluation complète par un centre de transplantation, portant sur l’hépatopathie et ses complications, les autres pathologies et les facteurs psychosociaux. Le MELD intervient dans cette décision à deux niveaux : comme l’un des déclencheurs de l’orientation du patient vers une évaluation, avec 15 comme seuil couramment utilisé, et comme le chiffre qui fixe sa priorité une fois inscrit. Certaines situations, comme le carcinome hépatocellulaire, sont gérées par des points d’exception plutôt que par le score calculé.

La règle du MELD 15 pour l’orientation

La règle du MELD 15 provient des recommandations de pratique de 2013 sur l’évaluation en vue d’une transplantation hépatique de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) et de l’American Society of Transplantation (AST), publiées dans Hepatology par Martin et ses collègues. Elles recommandent d’envisager une évaluation pour la greffe dès qu’un patient cirrhotique a présenté une complication inaugurale, comme une ascite, une encéphalopathie hépatique ou une hémorragie variqueuse, ou dès que l’insuffisance hépatique donne un score MELD de 15 ou plus. Le MELD 15 est donc un seuil pour débuter l’évaluation, et non pour recevoir un greffon, et un patient ayant présenté un événement de décompensation peut être adressé avec un score plus bas. Ces recommandations ont été rédigées à l’époque du MELD sans sodium ; l’OPTN est ensuite passé au MELD-Na puis au MELD 3.0, qui donnent généralement un chiffre plus élevé que le MELD pour le même patient lorsque la natrémie est basse : la version calculée peut donc décider si un patient franchit le seuil de 15.

Pourquoi 15 : le bénéfice de survie selon le score MELD

Le MELD 15 marque approximativement le point à partir duquel une greffe aide plus qu’elle ne nuit au cours de la première année. Merion et ses collègues ont étudié 12 996 adultes inscrits sur la liste d’attente américaine de 2001 à 2003 et ont comparé le taux de décès de ceux qui ont reçu un foie de donneur décédé à celui de candidats similaires toujours en attente. Globalement, les receveurs avaient un risque de décès inférieur de 79%. Mais le bénéfice dépendait du MELD. Avec un MELD de 6 à 11, les receveurs avaient un risque de décès 3.64 fois plus élevé au cours de la première année après la greffe que les candidats restés sur la liste, et avec un MELD de 12 à 14 un risque 2.35 fois plus élevé, car l’intervention elle-même comporte un risque auquel les patients à MELD bas ne seraient pas exposés autrement. Avec un MELD de 18 à 20, le risque des receveurs était inférieur de 38%, et au score maximal de 40 il était inférieur de 96%. Les auteurs concluaient qu’avec un an de suivi, les patients à faible risque de décès avant la greffe ne tiraient pas de bénéfice de survie démontrable.

Comment le MELD classe la liste d’attente

Une fois inscrit, un candidat de 12 ans ou plus est classé par l’OPTN selon son score calculé actuel, mis à jour à mesure que sa biologie évolue, de sorte que la priorité suit le risque de décéder pendant l’attente. L’OPTN a utilisé le MELD-Na, qui ajoute la natrémie au MELD, à partir de janvier 2016, et l’a remplacé par le MELD 3.0 en juillet 2023. Le MELD 3.0, publié par Kim et ses collègues en 2021 à partir de toutes les inscriptions sur liste d’attente aux États-Unis de 2016 à 2018, ajoute le sexe féminin et l’albumine et plafonne la créatinine à 3.0 mg/dL ; dans une simulation, il a entraîné moins de décès sur liste d’attente que le MELD-Na, 7 788 contre 7 850. La mortalité à 3 mois observée derrière le score augmente fortement : dans la cohorte de Wiesner de 2003, portant sur 3 437 adultes inscrits, elle était de 1.9% avec un MELD de 9 ou moins, 6.0% de 10 à 19, 19.6% de 20 à 29, 52.6% de 30 à 39 et 71.3% à 40 ou plus. Les enfants de moins de 12 ans sont classés selon un score distinct, le PELD.

Exemple chiffré : quelle version franchit le seuil de 15 ?

La version du MELD compte surtout près du seuil d’orientation de 15. Prenons un homme cirrhotique avec une bilirubine de 2.5 mg/dL, un INR de 1.5, une créatinine de 1.0 mg/dL, une natrémie de 134 mmol/L et une albumine de 3.0 g/dL. Le MELD d’origine, calculé à partir de la bilirubine, de l’INR et de la créatinine, vaut 14, juste sous 15. L’ajout du sodium porte le MELD-Na à 17, car sa natrémie de 134 est inférieure au plafond de 137 qu’utilise la formule. Le MELD 3.0, qui compte aussi son albumine basse, vaut également 17. Selon le score qu’utilise aujourd’hui l’OPTN, il dépasse donc le seuil d’orientation, alors que selon le score en vigueur lors de la rédaction des recommandations, ce n’est pas le cas. En pratique, le seuil est une incitation plutôt qu’une barrière : un patient présentant une ascite, une encéphalopathie ou une hémorragie variqueuse remplit le critère d’orientation quel que soit le chiffre, et les scores proches de 15 méritent d’être recalculés à mesure que la biologie évolue.

Vérifiez ses valeurs, ou celles de votre patient, dans le calculateur du score MELD, qui affiche ensemble le MELD, le MELD-Na et le MELD 3.0.