肝移植の適応となるMELDスコアは何点か？

適応を決める単一のMELDスコアがない理由

Model for End-Stage Liver Diseaseは短期の死亡リスクの指標であり、適格基準のリストではないため、どのMELDスコアも患者を肝移植の適応とも適応外ともしません。Kamathらは2001年に、末期肝疾患での3か月以内の死亡の予測因子としてMELDを検証し、米国の臓器調達・移植ネットワーク（OPTN）は、これを登録された候補者の順位づけに用いています。スコアが高いほど、早くドナー肝が提供されます。そもそも登録されるかどうかは、肝疾患とその合併症、ほかの病状、心理社会的要因を含む、移植施設による包括的な評価で決まります。MELDがこの判断に関わるのは2か所です。患者を評価のために紹介するきっかけの1つとして（一般的な閾値は15）、そして登録後の優先順位を決める数値としてです。肝細胞癌など一部の病態は、計算されたスコアではなく例外ポイントで扱われます。

紹介のためのMELD 15ルール

MELD 15ルールは、米国肝臓学会（AASLD）と米国移植学会（AST）による2013年の肝移植評価に関する診療ガイドラインに由来し、MartinらによってHepatologyに発表されました。このガイドラインは、肝硬変患者が腹水、肝性脳症、静脈瘤出血などの指標となる合併症をきたした時点、または肝機能障害でMELDスコアが15以上になった時点で、移植の評価を検討するよう推奨しています。つまりMELD 15は評価を開始するための閾値であり、肝臓を受けるための閾値ではなく、非代償化のイベントがあった患者はより低いスコアでも紹介できます。このガイドラインはナトリウムを含まないMELDが使われていた時期に書かれました。OPTNはその後MELD-Na、さらにMELD 3.0に移行しており、これらはナトリウムが低いと同じ患者でもMELDより高い数値になるのが普通です。そのため、どの版で計算するかによって、患者が15を超えるかどうかが決まることがあります。

なぜ15なのか：MELDスコア別の生存上の利益

MELD 15は、最初の1年で移植の利益が害を上回り始めるおおよその境目です。Merionらは、2001〜2003年に米国の待機リストに登録された成人12,996例を調べ、脳死ドナー肝の移植を受けた患者の死亡率を、待機を続けている同様の候補者の死亡率と比較しました。全体では、移植を受けた患者の死亡リスクは79%低くなりました。しかし利益はMELDによって異なりました。MELD 6〜11では、移植を受けた患者の移植後1年目の死亡リスクは、リストにとどまった候補者の3.64倍、MELD 12〜14では2.35倍でした。手術自体に、MELDの低い患者が本来負う必要のないリスクがあるためです。MELD 18〜20では、移植を受けた患者のリスクは38%低く、最高スコアの40では96%低くなりました。著者らは、1年間の追跡では、移植前の死亡リスクが低い患者に明らかな生存上の利益はないと結論づけています。

MELDによる待機リストの順位づけ

12歳以上の候補者が登録されると、OPTNは検査値の変化に応じて更新される現在の計算スコアで順位づけするため、優先順位は待機中に死亡するリスクに従います。OPTNは2016年1月から、MELDに血清ナトリウムを加えたMELD-Naを用い、2023年7月にMELD 3.0に置き換えました。2016〜2018年の米国の全待機リスト登録をもとに、Kimらが2021年に発表したMELD 3.0は、女性とアルブミンを加え、クレアチニンの上限を3.0 mg/dLとしています。シミュレーションでは、MELD-Naより待機リストでの死亡が少なくなりました（7,788対7,850）。スコアの背景にある実際の3か月死亡率は急峻です。Wiesnerの2003年のコホート（登録成人3,437例）では、MELD 9以下で1.9%、10〜19で6.0%、20〜29で19.6%、30〜39で52.6%、40以上で71.3%でした。12歳未満の小児は、別のPELDスコアで順位づけされます。

計算例：どの版で15を超えるか

MELDの版の違いが最も重要になるのは、紹介の閾値である15の近くです。肝硬変があり、ビリルビン2.5 mg/dL、INR 1.5、クレアチニン1.0 mg/dL、ナトリウム134 mmol/L、アルブミン3.0 g/dLの男性を考えます。ビリルビン、INR、クレアチニンから求める元のMELDは14で、15をわずかに下回ります。ナトリウム134は式で用いる上限の137を下回っているため、ナトリウムを加えるとMELD-Naは17に上がります。低アルブミンも算入するMELD 3.0も17です。つまり、OPTNが現在使っているスコアでは紹介の閾値を超えていますが、ガイドラインが書かれた当時のスコアでは超えていません。実際には、この閾値は関門ではなくきっかけです。腹水、脳症、静脈瘤出血のある患者は数値にかかわらず紹介基準を満たし、15に近いスコアは検査値の変化に応じて再計算する価値があります。

この患者の数値や、ご自身の患者の数値をMELD計算ツールで確認してください。MELD、MELD-Na、MELD 3.0をまとめて表示します。