MELD para transplante de fígado: qual escore é necessário?

Por que não existe um único MELD que qualifica

Nenhum escore MELD qualifica ou desqualifica um paciente para transplante de fígado, porque o Model for End-Stage Liver Disease é uma medida do risco de morte a curto prazo, e não uma lista de critérios de elegibilidade. Kamath e colaboradores validaram o MELD em 2001 como preditor de morte em 3 meses na doença hepática terminal, e a Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) dos EUA o usa para ordenar os candidatos inscritos: quanto maior o escore, mais cedo um fígado de doador é oferecido. Se a pessoa entra ou não na lista depende de uma avaliação completa por um centro transplantador, que abrange a doença hepática e suas complicações, outras condições médicas e fatores psicossociais. O MELD entra nessa decisão em dois pontos: como um dos gatilhos para encaminhar o paciente para avaliação, com 15 como limiar mais usado, e como o número que define sua prioridade depois que ele está na lista. Algumas condições, como o carcinoma hepatocelular, são tratadas com pontos de exceção em vez do escore calculado.

A regra do MELD 15 para encaminhamento

A regra do MELD 15 vem da diretriz de 2013 sobre avaliação para transplante de fígado da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e da American Society of Transplantation (AST), publicada na Hepatology por Martin e colaboradores. Ela recomenda considerar a avaliação para transplante quando um paciente com cirrose tiver apresentado uma complicação índice, como ascite, encefalopatia hepática ou hemorragia varicosa, ou quando a disfunção hepática resultar em um escore MELD de 15 ou mais. Isso faz do MELD 15 um limiar para iniciar a avaliação, e não para receber um fígado, e um paciente com um evento de descompensação pode ser encaminhado com um escore menor. A diretriz foi escrita quando se usava o MELD sem sódio; a OPTN depois passou para o MELD-Na e em seguida para o MELD 3.0, que geralmente dão um número mais alto que o MELD para o mesmo paciente quando o sódio está baixo, de modo que a versão que você calcula pode decidir se o paciente ultrapassa 15.

Por que 15: o benefício de sobrevida por escore MELD

O MELD 15 marca aproximadamente o ponto em que o transplante passa a ajudar mais do que prejudicar no primeiro ano. Merion e colaboradores estudaram 12.996 adultos incluídos na lista de espera dos EUA de 2001 a 2003 e compararam a taxa de morte dos que receberam um fígado de doador falecido com a de candidatos semelhantes que continuavam esperando. No geral, os receptores tiveram risco de morte 79% menor. Mas o benefício dependia do MELD. Com MELD de 6 a 11, os receptores tiveram risco de morte 3.64 vezes maior no primeiro ano após o transplante do que os candidatos que permaneceram na lista, e com MELD de 12 a 14 um risco 2.35 vezes maior, porque a própria cirurgia traz um risco que pacientes com MELD baixo não enfrentariam de outra forma. Com MELD de 18 a 20, o risco dos receptores foi 38% menor, e no escore máximo de 40 foi 96% menor. Os autores concluíram que, com um ano de seguimento, pacientes com menor risco de morte antes do transplante não tinham benefício de sobrevida demonstrável.

Como o MELD ordena a lista de espera

Depois que um candidato com 12 anos ou mais é inscrito, a OPTN o ordena pelo escore calculado atual, atualizado conforme seus exames mudam, de modo que a prioridade acompanha o risco de morrer durante a espera. A OPTN usou o MELD-Na, que acrescenta o sódio sérico ao MELD, a partir de janeiro de 2016, e o substituiu pelo MELD 3.0 em julho de 2023. O MELD 3.0, publicado por Kim e colaboradores em 2021 a partir de todas as inscrições na lista de espera dos EUA de 2016 a 2018, acrescenta sexo feminino e albumina e limita a creatinina a 3.0 mg/dL; em uma simulação, resultou em menos mortes na lista de espera que o MELD-Na, 7.788 contra 7.850. A mortalidade observada em 3 meses por trás do escore cresce rapidamente: na coorte de Wiesner de 2003, com 3.437 adultos inscritos, foi de 1.9% com MELD de 9 ou menos, 6.0% de 10 a 19, 19.6% de 20 a 29, 52.6% de 30 a 39 e 71.3% com 40 ou mais. Crianças com menos de 12 anos são ordenadas pelo escore PELD, separado.

Exemplo resolvido: qual versão ultrapassa 15?

A versão do MELD importa mais perto do limiar de encaminhamento de 15. Considere um homem com cirrose, bilirrubina de 2.5 mg/dL, INR de 1.5, creatinina de 1.0 mg/dL, sódio de 134 mmol/L e albumina de 3.0 g/dL. O MELD original, com bilirrubina, INR e creatinina, é 14, logo abaixo de 15. Acrescentar o sódio eleva o MELD-Na para 17, porque o sódio dele, 134, está abaixo do teto de 137 que a fórmula usa. O MELD 3.0, que também conta a albumina baixa, também é 17. Assim, pelo escore que a OPTN usa hoje ele está acima do limiar de encaminhamento, enquanto pelo escore em vigor quando a diretriz foi escrita ele não está. Na prática, o limiar é um alerta, e não uma barreira: um paciente com ascite, encefalopatia ou sangramento varicoso preenche o critério de encaminhamento seja qual for o número, e escores perto de 15 merecem ser repetidos conforme os exames mudam.

Confira os números dele, ou os do seu paciente, na calculadora MELD, que mostra MELD, MELD-Na e MELD 3.0 juntos.