Calcolo del TIMI score per angina instabile e NSTEMI
Valuta un paziente con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (AI/NSTEMI) sui sette predittori del TIMI risk score, 1 punto ciascuno, e vedi il tasso a 14 giorni di morte, infarto miocardico nuovo o ricorrente o ischemia ricorrente grave con necessità di rivascolarizzazione urgente per quel punteggio nello studio originale del 2000.
Guide
- TIMI score STEMI vs NSTEMI: due punteggi diversiTIMI score STEMI e AI/NSTEMI: due punteggi distinti. Confronta voci, punti, esiti e tabelle di rischio, con un esempio pratico.
Come funziona questo calcolatore del punteggio TIMI
Questo calcolatore usa il TIMI risk score per l'angina instabile e l'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, pubblicato da Antman e colleghi su JAMA nell'agosto 2000. Gli autori lo hanno derivato dai 1957 pazienti con AI/NSTEMI assegnati all'eparina non frazionata nello studio TIMI 11B, scegliendo sette variabili prognostiche indipendenti mediante regressione logistica multivariata. A ogni variabile si assegna il valore 1 se presente e 0 se assente, e il punteggio è la semplice somma delle variabili presenti, quindi va da 0 a 7. L'obiettivo era un punteggio ampiamente applicabile, facile da calcolare alla presentazione, senza bisogno di un computer, e in grado di identificare i pazienti che rispondono in modo diverso al trattamento. L'esito è almeno uno tra morte per tutte le cause, infarto miocardico nuovo o ricorrente o ischemia ricorrente grave che richiede rivascolarizzazione urgente entro 14 giorni dalla randomizzazione. Tre coorti lo hanno validato: il braccio enoxaparina del TIMI 11B ed entrambi i bracci dello studio ESSENCE.
| Predittore | Vale 1 punto quando |
|---|---|
| Età | 65 anni o più |
| Fattori di rischio coronarico | Almeno 3 tra: familiarità per coronaropatia, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, fumo attivo |
| Stenosi coronarica nota | Un precedente cateterismo cardiaco ha mostrato almeno 1 stenosi coronarica pari o superiore al 50% |
| Deviazione del tratto ST | Deviazione del tratto ST all'elettrocardiogramma di presentazione |
| Sintomi anginosi severi | Almeno 2 episodi anginosi nelle 24 ore precedenti |
| Aspirina | Uso di aspirina nei 7 giorni precedenti |
| Marcatori cardiaci | Marcatori cardiaci sierici elevati: frazione MB della creatinchinasi e/o troponina cardio-specifica |
TIMI risk score = numero dei 7 predittori presenti, 1 punto ciascuno (da 0 a 7)
Ogni predittore è sì o no. Un paziente che non ha mai fatto un cateterismo cardiaco, o il cui cateterismo non ha mostrato stenosi pari o superiori al 50%, ottiene 0 per la stenosi nota. I marcatori cardiaci contano solo come elevati o non elevati, senza peso aggiuntivo in base a quanto sono alti. I pazienti dello studio si presentavano entro 24 ore da un episodio di AI/NSTEMI a riposo, e nel TIMI 11B un ECG era idoneo per l'arruolamento con sopraslivellamento transitorio del tratto ST o sottoslivellamento persistente del tratto ST di 0.05 mV o più. Erano esclusi i pazienti con rivascolarizzazione programmata entro 24 ore, una causa correggibile di angina o una controindicazione all'anticoagulazione. Gli autori hanno assegnato di proposito pesi uguali: aggiungere pesi o altre variabili avrebbe potuto aumentare la statistica c, ma a scapito della semplicità che permette di calcolare il punteggio al letto del paziente.
Interpretazione del punteggio TIMI: rischio a 14 giorni per punteggio
L'interpretazione del punteggio TIMI si basa su un unico risultato: la quota di pazienti con ciascun punteggio che ha avuto un evento dell'endpoint primario entro 14 giorni nella coorte di test del TIMI 11B. I tassi di eventi sono aumentati in modo costante con il punteggio, dal 4.7% a 0 o 1 all'8.3% a 2, 13.2% a 3, 19.9% a 4, 26.2% a 5 e 40.9% a 6 o 7 (P<.001 per il trend), e lo stesso andamento crescente si è confermato in tutte e tre le coorti di validazione. I punteggi 0 e 1, e 6 e 7, sono stati accorpati perché pochi pazienti avevano punteggi estremi. La sola mortalità per tutte le cause è salita dallo 0% a 0 o 1 al 10.6% a 6 o 7. L'articolo non definisce gruppi a rischio basso, intermedio o alto, quindi questo calcolatore riporta il tasso per il punteggio esatto anziché un'etichetta. La capacità discriminativa era modesta: la statistica c per l'endpoint composito era 0.65 nella coorte di test e da 0.59 a 0.65 nelle coorti di validazione.
| Punteggio TIMI | Morte, IM o rivascolarizzazione urgente | Morte per tutte le cause | Infarto miocardico | Rivascolarizzazione urgente | Morte o IM non fatale |
|---|---|---|---|---|---|
| 0–1 | 4.7% | 0% | 3.5% | 1.2% | 3.5% |
| 2 | 8.3% | 0.9% | 1.8% | 6.2% | 2.4% |
| 3 | 13.2% | 1.8% | 4.0% | 9.1% | 4.8% |
| 4 | 19.9% | 2.6% | 5.9% | 14.0% | 7.5% |
| 5 | 26.2% | 7.1% | 9.7% | 15.0% | 13.5% |
| 6–7 | 40.9% | 10.6% | 16.7% | 27.3% | 22.7% |
I tassi delle singole componenti provengono dalla Tabella 2 dell'articolo, per gli stessi 1957 pazienti. La rivascolarizzazione urgente determina la maggior parte dell'aumento ai punteggi intermedi, mentre morte e infarto miocardico salgono più ripidamente da 5 in su. Per i singoli esiti nell'intera popolazione del TIMI 11B, la statistica c era 0.74 per la mortalità per tutte le cause, 0.66 per l'infarto miocardico, 0.68 per la rivascolarizzazione urgente e 0.63 per morte o infarto miocardico. Un esempio pratico: un paziente di 70 anni con sottoslivellamento del tratto ST all'ECG di presentazione e troponina elevata, che ha assunto aspirina questa settimana, con meno di 3 fattori di rischio coronarico, nessuna stenosi coronarica nota e un episodio di angina nelle ultime 24 ore, totalizza 4 punti (età, deviazione del tratto ST, aspirina e marcatori), con un tasso di eventi a 14 giorni del 19.9%.
Quando il TIMI risk score è meno accurato
Il TIMI risk score è meno accurato al di fuori dei pazienti su cui è stato costruito, e Antman e colleghi ne hanno indicato loro stessi i limiti. È stato sviluppato in pazienti idonei a due studi di fase 3 condotti tra il 1994 e il 1998, quindi le sue prestazioni in pronto soccorso e negli ambulatori non erano state verificate, e l'articolo avverte che i valori che legano il punteggio al rischio possono cambiare quando il punteggio viene applicato ad altre popolazioni. I marcatori cardiaci contano solo come presenti o assenti, senza peso in base a quanto sono alti, e altri marcatori come la proteina C reattiva sono stati esclusi. Il punteggio è pensato per la prognosi al momento della prima presentazione e non usa nulla di ciò che emerge successivamente durante il ricovero. Inoltre non si applica all'IM con sopraslivellamento del tratto ST, che ha un proprio punteggio TIMI. Nei pazienti di pronto soccorso con dolore toracico indifferenziato, Backus e colleghi hanno rilevato una statistica c per gli eventi a 6 settimane di 0.75 per il TIMI contro 0.83 per l'HEART score.
Per il dolore toracico indifferenziato in pronto soccorso, usa il calcolatore dell'HEART score; per il confronto diretto tra i punteggi, vedi HEART vs TIMI vs GRACE.
Domande
Cosa significa un punteggio TIMI di 3?
Nella coorte di test del TIMI 11B, il 13.2% dei pazienti con punteggio 3 è morto, ha avuto un infarto miocardico nuovo o ricorrente o ha richiesto una rivascolarizzazione urgente per ischemia ricorrente grave entro 14 giorni. La sola mortalità per tutte le cause era dell'1.8%.
Qual è un punteggio TIMI alto?
L'articolo del 2000 non definisce gruppi a rischio basso, intermedio o alto. Riporta il tasso di eventi per ciascun punteggio, e il tasso è salito dal 4.7% a 0 o 1 al 26.2% a 5 e al 40.9% a 6 o 7.
Posso usare questo punteggio TIMI per lo STEMI?
No. L'IM con sopraslivellamento del tratto ST ha un TIMI risk score separato, di Morrow e colleghi (Circulation, 2000), con voci ponderate, un intervallo da 0 a 14 e la mortalità a 30 giorni come esito. La guida al punteggio TIMI per NSTEMI vs STEMI li illustra entrambi.
Perché l'uso di aspirina aggiunge un punto?
L'uso di aspirina nei 7 giorni precedenti era uno dei sette predittori indipendenti di eventi a 14 giorni nella coorte di test del TIMI 11B, quindi il punteggio lo conta come qualsiasi altro predittore. Descrive il rischio e non è un consiglio su alcun farmaco.
I miei dati vengono inviati da qualche parte?
No. Il calcolo avviene nel tuo browser e le caselle che selezioni non vengono inviate né memorizzate.
Fonti
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835–842. doi:10.1001/jama.284.7.835
- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–2037. doi:10.1161/01.CIR.102.17.2031
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255