Calcul du score TIMI dans l’angor instable et le NSTEMI
Évaluez un patient présentant un angor instable ou un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (AI/NSTEMI) selon les sept critères du score TIMI, à 1 point chacun, et voyez le taux à 14 jours de décès, d’infarctus nouveau ou récidivant ou d’ischémie récidivante sévère nécessitant une revascularisation urgente pour ce score dans l’étude originale de 2000.
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- Score TIMI STEMI vs NSTEMI: deux scores distinctsScore TIMI STEMI ou AI/NSTEMI: deux scores distincts. Comparez items, points, critères et tableaux de risque, avec un exemple.
Fonctionnement de ce calculateur du score TIMI
Ce calculateur utilise le score de risque TIMI pour l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST, publié par Antman et ses collègues dans le JAMA en août 2000. Les auteurs l’ont élaboré à partir des 1957 patients atteints d’AI/NSTEMI ayant reçu de l’héparine non fractionnée dans l’essai TIMI 11B, en sélectionnant sept variables pronostiques indépendantes par régression logistique multivariée. Chaque variable vaut 1 lorsqu’elle est présente et 0 lorsqu’elle est absente, et le score est la simple somme des variables présentes : il va donc de 0 à 7. L’objectif était un score largement applicable, facile à calculer à l’admission, ne nécessitant pas d’ordinateur et identifiant les patients qui répondent différemment au traitement. Le critère de jugement est la survenue d’au moins un des événements suivants : décès toutes causes, infarctus du myocarde nouveau ou récidivant, ou ischémie récidivante sévère nécessitant une revascularisation urgente, jusqu’à 14 jours après la randomisation. Trois cohortes l’ont validé : le bras énoxaparine de TIMI 11B et les deux bras de l’essai ESSENCE.
| Critère | Vaut 1 point si |
|---|---|
| Âge | 65 ans ou plus |
| Facteurs de risque coronarien | Au moins 3 parmi : antécédents familiaux de maladie coronarienne, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme actif |
| Sténose coronaire connue | Une coronarographie antérieure a montré au moins 1 sténose coronaire de 50 % ou plus |
| Déviation du segment ST | Déviation du segment ST sur l’électrocardiogramme à l’admission |
| Symptômes angineux sévères | Au moins 2 épisodes angineux au cours des 24 heures précédentes |
| Aspirine | Prise d’aspirine au cours des 7 jours précédents |
| Marqueurs cardiaques | Élévation des marqueurs cardiaques sériques : fraction MB de la créatine kinase et/ou troponine cardiaque |
Score de risque TIMI = nombre de critères présents parmi les 7, 1 point chacun (0 à 7)
Chaque critère se cote oui ou non. Un patient qui n’a jamais eu de coronarographie, ou dont la coronarographie n’a montré aucune sténose de 50 % ou plus, obtient 0 pour la sténose connue. Les marqueurs cardiaques comptent seulement comme élevés ou non, sans poids supplémentaire selon leur niveau. Les patients de l’essai se présentaient dans les 24 heures suivant un épisode d’AI/NSTEMI au repos et, dans TIMI 11B, un ECG permettait l’inclusion en cas de sus-décalage transitoire du segment ST ou de sous-décalage persistant du segment ST de 0.05 mV ou plus. Les patients avec une revascularisation prévue dans les 24 heures, une cause curable d’angor ou une contre-indication à l’anticoagulation étaient exclus. Les auteurs ont volontairement attribué des poids égaux : ajouter des pondérations ou davantage de variables pouvait augmenter la statistique c, mais au prix de la simplicité qui permet de calculer le score au lit du patient.
Interprétation du score TIMI : risque à 14 jours selon le score
L’interprétation du score TIMI repose sur un seul résultat : la proportion de patients présentant, pour chaque score, un événement du critère principal dans les 14 jours dans la cohorte de test de TIMI 11B. Les taux d’événements augmentaient régulièrement avec le score, de 4.7 % à 0 ou 1 à 8.3 % à 2, 13.2 % à 3, 19.9 % à 4, 26.2 % à 5 et 40.9 % à 6 ou 7 (P<.001 pour la tendance), et la même progression se retrouvait dans les trois cohortes de validation. Les scores de 0 et 1, et de 6 et 7, ont été regroupés car peu de patients avaient des scores extrêmes. Le décès toutes causes seul passait de 0 % à 0 ou 1 à 10.6 % à 6 ou 7. L’article ne définit pas de groupes à risque faible, intermédiaire ou élevé : ce calculateur indique donc le taux pour le score exact plutôt qu’une catégorie. La discrimination était modeste : la statistique c pour le critère composite était de 0.65 dans la cohorte de test et de 0.59 à 0.65 dans les cohortes de validation.
| Score TIMI | Décès, IDM ou revascularisation urgente | Décès toutes causes | Infarctus du myocarde | Revascularisation urgente | Décès ou IDM non fatal |
|---|---|---|---|---|---|
| 0–1 | 4.7 % | 0 % | 3.5 % | 1.2 % | 3.5 % |
| 2 | 8.3 % | 0.9 % | 1.8 % | 6.2 % | 2.4 % |
| 3 | 13.2 % | 1.8 % | 4.0 % | 9.1 % | 4.8 % |
| 4 | 19.9 % | 2.6 % | 5.9 % | 14.0 % | 7.5 % |
| 5 | 26.2 % | 7.1 % | 9.7 % | 15.0 % | 13.5 % |
| 6–7 | 40.9 % | 10.6 % | 16.7 % | 27.3 % | 22.7 % |
Les taux par composante proviennent du tableau 2 de l’article, pour les mêmes 1957 patients. La revascularisation urgente explique l’essentiel de la hausse aux scores intermédiaires, tandis que le décès et l’infarctus du myocarde augmentent le plus nettement à partir de 5. Pour les critères isolés dans l’ensemble de la population de TIMI 11B, la statistique c était de 0.74 pour la mortalité toutes causes, 0.66 pour l’infarctus du myocarde, 0.68 pour la revascularisation urgente et 0.63 pour le décès ou l’infarctus du myocarde. Un exemple : un patient de 70 ans avec un sous-décalage du segment ST sur l’ECG d’admission et une troponine élevée, qui a pris de l’aspirine cette semaine, a moins de 3 facteurs de risque coronarien, aucune sténose coronaire connue et un seul épisode angineux au cours des 24 dernières heures, obtient 4 points (âge, déviation du segment ST, aspirine et marqueurs), avec un taux d’événements à 14 jours de 19.9 %.
Quand le score de risque TIMI est moins précis
Le score de risque TIMI est moins précis en dehors des patients sur lesquels il a été construit, et Antman et ses collègues en ont eux-mêmes exposé les limites. Il a été élaboré chez des patients éligibles à deux essais de phase 3 menés entre 1994 et 1998 : ses performances aux urgences et en cabinet n’avaient donc pas été testées, et l’article prévient que la correspondance entre score et risque peut changer lorsque le score est appliqué à d’autres populations. Les marqueurs cardiaques comptent seulement comme présents ou absents, sans pondération selon leur niveau, et d’autres marqueurs comme la protéine C réactive ont été écartés. Le score est conçu pour le pronostic au moment de la première présentation et n’utilise aucune information obtenue plus tard pendant l’hospitalisation. Il ne s’applique pas non plus à l’infarctus avec sus-décalage du segment ST, qui a son propre score TIMI. Chez les patients des urgences présentant une douleur thoracique indifférenciée, Backus et ses collègues ont trouvé une statistique c pour les événements à 6 semaines de 0.75 pour le TIMI contre 0.83 pour le score HEART.
Pour une douleur thoracique indifférenciée aux urgences, utilisez le calculateur du score HEART ; pour la comparaison directe des scores, consultez HEART vs TIMI vs GRACE.
Questions
Que signifie un score TIMI de 3 ?
Dans la cohorte de test de TIMI 11B, 13.2 % des patients ayant un score de 3 sont décédés, ont présenté un infarctus du myocarde nouveau ou récidivant, ou ont nécessité une revascularisation urgente pour une ischémie récidivante sévère dans les 14 jours. Le décès toutes causes seul était de 1.8 %.
Qu’est-ce qu’un score TIMI élevé ?
L’article de 2000 ne définit pas de groupes à risque faible, intermédiaire ou élevé. Il indique le taux d’événements pour chaque score, et ce taux passait de 4.7 % à 0 ou 1 à 26.2 % à 5 et 40.9 % à 6 ou 7.
Puis-je utiliser ce score TIMI pour un STEMI ?
Non. L’infarctus avec sus-décalage du segment ST dispose d’un score de risque TIMI distinct, de Morrow et ses collègues (Circulation, 2000), avec des items pondérés, une échelle de 0 à 14 et la mortalité à 30 jours comme critère. Le guide score TIMI pour le NSTEMI vs le STEMI présente les deux.
Pourquoi la prise d’aspirine ajoute-t-elle un point ?
La prise d’aspirine au cours des 7 jours précédents faisait partie des sept facteurs prédictifs indépendants d’événements à 14 jours dans la cohorte de test de TIMI 11B : le score la compte donc comme tout autre critère. Elle décrit un risque et ne constitue pas un conseil sur un médicament.
Mes données sont-elles envoyées quelque part ?
Non. Le calcul s’effectue dans votre navigateur, et les cases que vous cochez ne sont ni envoyées ni enregistrées.
Sources
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835–842. doi:10.1001/jama.284.7.835
- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–2037. doi:10.1161/01.CIR.102.17.2031
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255