حاسبة TIMI score للذبحة الصدرية غير المستقرة وNSTEMI
قيّم مريضًا مصابًا بالذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع مقطع ST (UA/NSTEMI) وفق مؤشرات درجة خطورة TIMI السبعة، بنقطة واحدة لكلٍّ منها، واطّلع على معدل الوفاة، أو احتشاء العضلة القلبية الجديد أو المتكرر، أو نقص التروية المتكرر الشديد الذي يستدعي إعادة تروية عاجلة خلال 14 يومًا لتلك الدرجة في الدراسة الأصلية لعام 2000.
إجابات طبية موثقة بالمصادر
يمكنك الوثوق بها.
AskMed على iPhone وiPad وAndroid والويب.
أدلة
- TIMI score لـ NSTEMI مقابل STEMI: درجتان مختلفتاندرجة TIMI لـ UA/NSTEMI ودرجة TIMI لـ STEMI درجتان منفصلتان. قارن بين بنودهما ونقاطهما ونتائجهما وجداول الخطر فيهما، مع مثال تطبيقي.
كيف تعمل حاسبة درجة TIMI هذه
تستخدم حاسبة درجة TIMI هذه درجة خطورة TIMI للذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع مقطع ST، التي نشرها Antman وزملاؤه في JAMA في أغسطس 2000. اشتقّها المؤلفون من 1957 مريضًا مصابًا بـ UA/NSTEMI خُصّص لهم الهيبارين غير المجزّأ في تجربة TIMI 11B، واختاروا سبعة متغيرات إنذارية مستقلة بالانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. يُعطى كل متغير قيمة 1 عند وجوده و0 عند غيابه، والدرجة هي المجموع البسيط للمتغيرات الموجودة، فتتراوح من 0 إلى 7. وكان الهدف درجة واسعة التطبيق تُحسب بسهولة عند التقديم، ولا تحتاج إلى حاسوب، وتحدّد المرضى الذين يستجيبون للعلاج بشكل مختلف. والنتيجة المقيسة هي حدوث واحد على الأقل من: الوفاة لأي سبب، أو احتشاء العضلة القلبية الجديد أو المتكرر، أو نقص التروية المتكرر الشديد الذي يستدعي إعادة تروية عاجلة حتى 14 يومًا بعد التوزيع العشوائي. وقد تحقّقت من صحتها ثلاث مجموعات: ذراع enoxaparin في TIMI 11B وذراعا تجربة ESSENCE.
| المؤشر | يُحتسب بنقطة واحدة حين |
|---|---|
| العمر | 65 عامًا أو أكثر |
| عوامل الخطر التاجية | 3 على الأقل من: قصة عائلية لمرض الشريان التاجي، ارتفاع ضغط الدم، فرط كوليسترول الدم، السكري، التدخين الحالي |
| تضيّق تاجي معروف | أظهرت قثطرة قلبية سابقة تضيّقًا تاجيًا واحدًا على الأقل بنسبة 50% أو أكثر |
| انحراف ST | انحراف مقطع ST في تخطيط القلب الكهربائي عند التقديم |
| أعراض ذبحية شديدة | نوبتان ذبحيتان على الأقل خلال الـ 24 ساعة السابقة |
| الأسبرين | استخدام الأسبرين خلال الأيام الـ 7 السابقة |
| الواسمات القلبية | ارتفاع الواسمات القلبية في المصل: الجزء MB من كيناز الكرياتين و/أو التروبونين النوعي للقلب |
درجة خطورة TIMI = عدد المؤشرات الموجودة من السبعة، بنقطة واحدة لكلٍّ منها (من 0 إلى 7)
كل مؤشر إجابته نعم أو لا. المريض الذي لم يخضع قط لقثطرة قلبية، أو الذي لم تُظهر قثطرته أي تضيّق بنسبة 50% أو أكثر، يُحتسب له 0 في بند التضيّق المعروف. وتُحتسب الواسمات القلبية فقط مرتفعةً أو غير مرتفعة، دون وزن إضافي لمدى ارتفاعها. وقد حضر مرضى التجربة خلال 24 ساعة من نوبة UA/NSTEMI أثناء الراحة، وفي TIMI 11B كان تخطيط القلب مؤهلًا للتسجيل بوجود ارتفاع عابر في ST أو انخفاض مستمر في ST بمقدار 0.05 mV أو أكثر. واستُبعد المرضى الذين خُطّط لهم لإعادة التروية خلال 24 ساعة، أو لديهم سبب قابل للتصحيح للذبحة، أو مانع لاستعمال مضادات التخثر. وقد أعطى المؤلفون أوزانًا متساوية عن قصد: فإضافة أوزان أو متغيرات أكثر قد ترفع إحصائية c، لكنها ستُفقد الدرجة بساطتها التي تتيح جمعها بجانب السرير.
تفسير درجة TIMI: الخطر خلال 14 يومًا بحسب الدرجة
يستند تفسير درجة TIMI إلى نتيجة واحدة: نسبة المرضى عند كل درجة الذين حدث لهم حدث من أحداث النقطة النهائية الأولية خلال 14 يومًا في مجموعة الاختبار في TIMI 11B. ارتفعت معدلات الأحداث باطّراد مع الدرجة، من 4.7% عند 0 أو 1 إلى 8.3% عند 2، و13.2% عند 3، و19.9% عند 4، و26.2% عند 5، و40.9% عند 6 أو 7 (P<.001 للاتجاه)، وظل نمط الارتفاع نفسه قائمًا في مجموعات التحقق الثلاث كلها. ودُمجت الدرجتان 0 و1، و6 و7، لأن عدد المرضى ذوي الدرجات القصوى كان قليلًا. وارتفعت الوفاة لأي سبب وحدها من 0% عند 0 أو 1 إلى 10.6% عند 6 أو 7. لا تسمّي الورقة مجموعات منخفضة أو متوسطة أو عالية الخطورة، لذا تعرض هذه الحاسبة معدل الدرجة الدقيقة بدلًا من تصنيف. وكانت القدرة التمييزية متواضعة: بلغت إحصائية c للنقطة النهائية المركّبة 0.65 في مجموعة الاختبار ومن 0.59 إلى 0.65 في مجموعات التحقق.
| درجة TIMI | الوفاة أو الاحتشاء أو إعادة التروية العاجلة | الوفاة لأي سبب | احتشاء العضلة القلبية | إعادة التروية العاجلة | الوفاة أو الاحتشاء غير المميت |
|---|---|---|---|---|---|
| 0–1 | 4.7% | 0% | 3.5% | 1.2% | 3.5% |
| 2 | 8.3% | 0.9% | 1.8% | 6.2% | 2.4% |
| 3 | 13.2% | 1.8% | 4.0% | 9.1% | 4.8% |
| 4 | 19.9% | 2.6% | 5.9% | 14.0% | 7.5% |
| 5 | 26.2% | 7.1% | 9.7% | 15.0% | 13.5% |
| 6–7 | 40.9% | 10.6% | 16.7% | 27.3% | 22.7% |
تأتي معدلات المكوّنات من الجدول 2 في الورقة، للمرضى أنفسهم البالغ عددهم 1957. تقود إعادة التروية العاجلة معظم الارتفاع في الدرجات المتوسطة، بينما ترتفع الوفاة واحتشاء العضلة القلبية بأشد انحدار عند 5 فما فوق. وبالنسبة إلى النتائج المفردة عبر مجتمع TIMI 11B كاملًا، بلغت إحصائية c 0.74 للوفيات لأي سبب، و0.66 لاحتشاء العضلة القلبية، و0.68 لإعادة التروية العاجلة، و0.63 للوفاة أو احتشاء العضلة القلبية. مثال تطبيقي: مريض عمره 70 عامًا لديه انخفاض في ST في تخطيط القلب عند التقديم وتروبونين مرتفع، تناول الأسبرين هذا الأسبوع، ولديه أقل من 3 عوامل خطر تاجية، ولا تضيّق تاجي معروف لديه، ونوبة ذبحة واحدة خلال الـ 24 ساعة الماضية، تكون درجته 4 نقاط (العمر، وانحراف ST، والأسبرين، والواسمات)، بمعدل أحداث خلال 14 يومًا قدره 19.9%.
متى تكون درجة خطورة TIMI أقل دقة
تكون درجة خطورة TIMI أقل دقة خارج فئة المرضى التي بُنيت عليها، وقد حدّد Antman وزملاؤه حدودها بأنفسهم. فقد طُوّرت لدى مرضى استوفوا شروط تجربتين من المرحلة 3 أُجريتا بين 1994 و1998، لذا لم يكن أداؤها في أقسام الطوارئ والعيادات قد اختُبر، وتحذّر الورقة من أن الأرقام التي تربط الدرجة بالخطر قد تتغير عند تطبيقها على فئات أخرى. وتُحتسب الواسمات القلبية فقط موجودةً أو غائبة، دون وزن لمدى ارتفاعها، واستُبعدت واسمات أخرى مثل البروتين المتفاعل C. وقد صُمّمت الدرجة للإنذار عند التقديم الأول، ولا تستخدم شيئًا مما يُعرف لاحقًا في المستشفى. ولا تنطبق أيضًا على احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع مقطع ST، الذي له درجة TIMI خاصة به. ولدى مرضى الطوارئ الذين يعانون ألمًا صدريًا غير متمايز، وجد Backus وزملاؤه أن إحصائية c لأحداث 6 أسابيع بلغت 0.75 لـ TIMI مقابل 0.83 لـ HEART score.
للألم الصدري غير المتمايز في قسم الطوارئ، استخدم حاسبة HEART score؛ ولمعرفة كيف قورنت الدرجات مباشرةً، راجع HEART مقابل TIMI مقابل GRACE.
أسئلة
ماذا تعني درجة TIMI تساوي 3؟
في مجموعة الاختبار في TIMI 11B، توفّي 13.2% من المرضى ذوي الدرجة 3، أو أُصيبوا باحتشاء عضلة قلبية جديد أو متكرر، أو احتاجوا إلى إعادة تروية عاجلة بسبب نقص تروية متكرر شديد خلال 14 يومًا. وبلغت الوفاة لأي سبب وحدها 1.8%.
ما درجة TIMI المرتفعة؟
لا تعرّف ورقة عام 2000 مجموعات منخفضة أو متوسطة أو عالية الخطورة. بل تعرض معدل الأحداث لكل درجة، وقد ارتفع المعدل من 4.7% عند 0 أو 1 إلى 26.2% عند 5 و40.9% عند 6 أو 7.
هل يمكنني استخدام درجة TIMI هذه لـ STEMI؟
لا. لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع مقطع ST درجة خطورة TIMI منفصلة من Morrow وزملائه (Circulation، 2000)، ببنود موزونة ونطاق من 0 إلى 14 والوفيات خلال 30 يومًا نتيجةً مقيسة. ويعرض دليل درجة TIMI لـ NSTEMI مقابل STEMI الدرجتين كلتيهما.
لماذا يضيف استخدام الأسبرين نقطة؟
كان استخدام الأسبرين خلال الأيام الـ 7 السابقة أحد المؤشرات المستقلة السبعة لأحداث 14 يومًا في مجموعة الاختبار في TIMI 11B، لذا تحتسبه الدرجة كأي مؤشر آخر. وهو يصف الخطر وليس نصيحة بشأن أي دواء.
هل تُرسَل بياناتي إلى أي مكان؟
لا. يجري الحساب في متصفحك، ولا تُرسَل المربعات التي تحدّدها ولا تُخزَّن.
المصادر
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835–842. doi:10.1001/jama.284.7.835
- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–2037. doi:10.1161/01.CIR.102.17.2031
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255