不安定狭心症とNSTEMIのためのTIMIスコア計算ツール
不安定狭心症または非ST上昇型心筋梗塞（UA/NSTEMI）の患者を、TIMIスコア（TIMIリスクスコア）の7つの予測因子（各1点）で採点し、2000年の原著研究でのそのスコアの14日以内の死亡、心筋梗塞の新規発症・再発、緊急血行再建を要する重度の虚血再発の発生率を表示します。
ガイド
- NSTEMIとSTEMIのTIMIスコア：別々の2つのスコアUA/NSTEMI用とSTEMI用のTIMIスコアは別のスコアです。項目、点数、アウトカム、リスク表を計算例とともに比較します。
このTIMIスコア計算ツールのしくみ
このTIMIスコア計算ツールは、Antmanらが2000年8月にJAMAで発表した、不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞のためのTIMIリスクスコアを使っています。著者らは、TIMI 11B試験で未分画ヘパリン群に割り付けられたUA/NSTEMI患者1957人からこのスコアを導出し、多変量ロジスティック回帰で7つの独立した予後因子を選びました。各因子は該当すれば1、該当しなければ0とし、スコアは該当する因子の単純な合計なので、0から7の範囲になります。目的は、幅広く適用でき、来院時に簡単に計算でき、コンピューターを必要とせず、治療への反応が異なる患者を特定できるスコアでした。アウトカムは、無作為化後14日以内の全死亡、心筋梗塞の新規発症・再発、緊急血行再建を要する重度の虚血再発のうち少なくとも1つです。TIMI 11Bのエノキサパリン群と、ESSENCE試験の両群という3つのコホートで検証されました。
| 予測因子 | 1点となる条件 |
|---|---|
| 年齢 | 65歳以上 |
| 冠危険因子 | 次のうち3つ以上：冠動脈疾患の家族歴、高血圧、高コレステロール血症、糖尿病、現在の喫煙 |
| 既知の冠動脈狭窄 | 過去の心臓カテーテル検査で50%以上の冠動脈狭窄が少なくとも1つ認められた |
| ST偏位 | 来院時の心電図でのST偏位 |
| 重度の狭心症症状 | 過去24時間以内に2回以上の狭心症発作 |
| アスピリン | 過去7日以内のアスピリン使用 |
| 心筋マーカー | 血清心筋マーカーの上昇：クレアチンキナーゼMB分画および/または心筋特異的トロポニン |
TIMIリスクスコア = 該当する予測因子の数（7項目、各1点、0〜7）
予測因子はいずれも「あり」か「なし」です。心臓カテーテル検査を受けたことがない患者や、カテーテル検査で50%以上の狭窄が認められなかった患者は、既知の狭窄が0点になります。心筋マーカーは上昇しているかどうかだけで判定し、どれだけ高いかによる追加の重みはありません。試験の患者は安静時のUA/NSTEMIのエピソードから24時間以内に来院しており、TIMI 11Bでは一過性のST上昇または0.05 mV以上の持続的なST低下がある心電図が登録の条件を満たしました。24時間以内に血行再建が予定されている患者、狭心症の原因が是正可能な患者、抗凝固療法が禁忌の患者は除外されました。著者らは意図的に等しい重みを割り当てました。重みや因子を追加すればc統計量は上がるかもしれませんが、ベッドサイドでスコアを足し合わせられるという簡便さが損なわれるためです。
TIMIスコアの解釈：スコア別の14日以内のリスク
TIMIスコアの解釈は1つの結果に基づいています。TIMI 11Bのテストコホートで、各スコアの患者のうち14日以内に主要エンドポイントのイベントを起こした割合です。イベント発生率はスコアとともに着実に上昇し、0または1で4.7%、2で8.3%、3で13.2%、4で19.9%、5で26.2%、6または7で40.9%でした（傾向のP<.001）。同じ上昇パターンは3つの検証コホートすべてで認められました。極端なスコアの患者が少なかったため、0と1、6と7はまとめられました。全死亡のみでは、0または1の0%から6または7の10.6%まで上昇しました。論文は低・中・高リスク群を定めていないため、この計算ツールはラベルではなく、そのスコアでの発生率を表示します。識別能は中程度で、複合エンドポイントのc統計量はテストコホートで0.65、検証コホートで0.59〜0.65でした。
| TIMIスコア | 死亡、心筋梗塞、緊急血行再建 | 全死亡 | 心筋梗塞 | 緊急血行再建 | 死亡または非致死性心筋梗塞 |
|---|---|---|---|---|---|
| 0–1 | 4.7% | 0% | 3.5% | 1.2% | 3.5% |
| 2 | 8.3% | 0.9% | 1.8% | 6.2% | 2.4% |
| 3 | 13.2% | 1.8% | 4.0% | 9.1% | 4.8% |
| 4 | 19.9% | 2.6% | 5.9% | 14.0% | 7.5% |
| 5 | 26.2% | 7.1% | 9.7% | 15.0% | 13.5% |
| 6–7 | 40.9% | 10.6% | 16.7% | 27.3% | 22.7% |
各構成要素の発生率は、同じ1957人についての論文のTable 2によるものです。中間のスコアでの上昇の大部分は緊急血行再建によるもので、死亡と心筋梗塞は5以上で最も急に上昇します。TIMI 11B集団全体での個別アウトカムのc統計量は、全死亡で0.74、心筋梗塞で0.66、緊急血行再建で0.68、死亡または心筋梗塞で0.63でした。計算例：来院時の心電図でST低下があり、トロポニンが上昇し、今週アスピリンを服用した70歳の患者で、冠危険因子が3つ未満、既知の冠動脈狭窄がなく、過去24時間の狭心症発作が1回の場合、スコアは4点（年齢、ST偏位、アスピリン、マーカー）で、14日以内のイベント発生率は19.9%です。
TIMIリスクスコアの精度が下がる場合
TIMIリスクスコアは、作成の基となった患者以外では精度が下がり、Antmanらは自らその限界を示しています。1994年から1998年に行われた2つの第3相試験の参加条件を満たした患者で作成されたため、救急外来や外来での性能は検証されておらず、論文はほかの集団に適用するとスコアとリスクを結びつける数値が変わる可能性があると警告しています。心筋マーカーはあるかないかだけで判定し、どれだけ高いかの重みはなく、C反応性蛋白などほかのマーカーは含まれていません。このスコアは初回来院時の予後予測のために設計されており、入院後にわかったことは使いません。また、独自のTIMIスコアがあるST上昇型心筋梗塞には適用されません。鑑別未確定の胸痛で救急を受診した患者では、Backusらが、6週間以内のイベントのc統計量がTIMIで0.75、HEARTスコアで0.83であったことを示しています。
救急外来での鑑別未確定の胸痛にはHEARTスコア計算ツールを使ってください。スコアを直接比較した結果はHEART vs TIMI vs GRACEをご覧ください。
よくある質問
TIMIスコア3は何を意味しますか？
TIMI 11Bのテストコホートでは、スコア3の患者の13.2%が14日以内に死亡、心筋梗塞の新規発症・再発、または重度の虚血再発による緊急血行再建を必要としました。全死亡のみでは1.8%でした。
TIMIスコアが高いとはどのくらいですか？
2000年の論文は低・中・高リスク群を定めていません。スコアごとのイベント発生率を報告しており、0または1の4.7%から、5で26.2%、6または7で40.9%に上昇しました。
このTIMIスコアはSTEMIに使えますか？
いいえ。ST上昇型心筋梗塞には、Morrowらによる別のTIMIリスクスコア（Circulation, 2000）があり、重みづけされた項目、0〜14の範囲、30日死亡率をアウトカムとしています。NSTEMIとSTEMIのTIMIスコアのガイドで両方を説明しています。
なぜアスピリンの使用で1点加算されるのですか？
過去7日以内のアスピリン使用は、TIMI 11Bのテストコホートで14日以内のイベントの7つの独立した予測因子の1つだったため、スコアはほかの予測因子と同じように数えます。これはリスクを表すもので、薬についての助言ではありません。
入力したデータはどこかに送信されますか？
いいえ。計算はブラウザ内で行われ、チェックを入れた項目は送信も保存もされません。
出典
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835–842. doi:10.1001/jama.284.7.835
- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–2037. doi:10.1161/01.CIR.102.17.2031
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255