D-dímero ajustado pela idade na TVP com o escore de Wells

Como o escore de Wells e o D-dímero funcionam juntos

O escore de Wells para TVP e o D-dímero funcionam em duas etapas: o escore define a probabilidade pré-teste, e o D-dímero é usado para excluir a TVP apenas quando essa probabilidade não é alta. No ensaio de 2003 de Wells e colaboradores no New England Journal of Medicine, pacientes ambulatoriais com escore menor que 2, classificados como TVP improvável, e D-dímero negativo não fizeram ultrassonografia, e apenas 0.4% daqueles em quem a TVP foi excluída tiveram um evento tromboembólico venoso confirmado em 3 meses. Pacientes com escore de 2 ou mais, TVP provável, fizeram ultrassonografia qualquer que fosse o D-dímero. A diretriz de 2018 da American Society of Hematology (ASH) sobre diagnóstico de tromboembolismo venoso segue a mesma abordagem: em pacientes com probabilidade pré-teste baixa ou improvável, o D-dímero como primeiro exame reduz a necessidade de imagem, enquanto pacientes com probabilidade alta ou provável precisam de imagem. O corte ajustado pela idade muda apenas a etapa do D-dímero; a etapa de Wells continua a mesma.

Por que um corte fixo de D-dímero funciona mal com a idade

Os níveis de D-dímero sobem com a idade mesmo sem trombo, então o corte convencional de 500 µg/L classifica como positivas cada vez mais pessoas idosas, e o exame exclui menos casos nelas. Schouten e colaboradores mediram isso em uma metanálise de 2013 no BMJ com 13 coortes e 12.497 pacientes acima de 50 anos com probabilidade clínica não alta de tromboembolismo venoso. Com o corte fixo de 500 µg/L, a especificidade caiu de 57.6% entre 51 e 60 anos para 39.4% entre 61 e 70, 24.5% entre 71 e 80 e 14.7% acima de 80. No grupo mais idoso, portanto, menos de 1 em cada 6 pessoas sem trombo teve exame negativo, e quase todos seguiram para exame de imagem. Com o corte ajustado pela idade, a especificidade foi maior em todas as faixas etárias: 62.3%, 49.5%, 44.2% e 35.2%. A sensibilidade do corte ajustado pela idade ficou acima de 97% em todos os grupos etários, de modo que o ganho de especificidade não custou deixar passar mais tromboembolismo venoso.

A fórmula do D-dímero ajustado pela idade

O corte do D-dímero ajustado pela idade é a idade do paciente multiplicada por 10, em µg/L, para pacientes acima de 50 anos; com 50 anos ou menos, usa-se o corte convencional de 500 µg/L, e com exatamente 50 os dois são iguais. Douma e colaboradores o derivaram no BMJ em 2010 a partir de 5.132 pacientes com suspeita de embolia pulmonar em quatro países europeus, escolhendo-o por curvas ROC (receiver operating characteristic) e testando-o em duas coortes de validação. A fórmula pressupõe um ensaio cujo corte convencional é 500 µg/L em unidades equivalentes de fibrinogênio (FEU), o contexto em que foi estudada. As unidades são uma fonte comum de erro: um valor de 500 µg/L é o mesmo que 500 ng/mL e 0.5 mg/L, então o corte de um paciente de 75 anos é 750 µg/L, 750 ng/mL ou 0.75 mg/L. Alguns laboratórios informam o resultado em unidades de D-dímero (DDU), com outro corte, então confira qual unidade e qual corte o seu laboratório usa antes de aplicar a fórmula.

O que o ADJUST-DVT encontrou

O ADJUST-DVT, publicado por Le Gal e colaboradores no JAMA em 2026, foi o primeiro estudo prospectivo de manejo do corte ajustado pela idade na suspeita de TVP de membro inferior. Ele incluiu 3.205 pacientes ambulatoriais de serviços de emergência em 27 centros da Bélgica, Canadá, França e Suíça de 2015 a 2022, avaliados com o escore de Wells, um D-dímero altamente sensível e ultrassonografia com compressão. A prevalência de TVP foi de 14%. Entre os 2.169 pacientes com probabilidade clínica não alta ou improvável, 531 (24.5%) tiveram D-dímero abaixo de 500 µg/L, e outros 161 (7.4%) tiveram D-dímero entre 500 µg/L e o seu corte ajustado pela idade. Nesses 161 pacientes a TVP foi excluída com base no resultado do D-dímero, e nenhum teve evento tromboembólico venoso em 3 meses de seguimento (0%, IC 95% 0% a 2.3%). Em pacientes com 75 anos ou mais, a proporção com D-dímero negativo subiu de 8.7% com o corte fixo para 26.1% com o corte ajustado pela idade, sem nenhum resultado falso-negativo.

O estudo ADJUST-PE anterior, de Righini e colaboradores, encontrou o mesmo padrão na suspeita de embolia pulmonar: taxa de falha em 3 meses de 0.3% nos pacientes entre os dois cortes e, naqueles com 75 anos ou mais, o D-dímero excluiu a EP em 29.7% em vez de 6.4%.

Exemplo resolvido

Considere uma paciente ambulatorial de 78 anos com a panturrilha edemaciada. Ela tem aumento da panturrilha de mais de 3 cm em relação à outra perna e edema com cacifo, mas outro diagnóstico, um cisto de Baker roto, é considerado tão provável quanto a TVP. Seu escore de Wells de 2003 é 1 + 1 − 2 = 0, TVP improvável. Seu D-dímero é 650 µg/L FEU. Com o corte convencional de 500 µg/L, ele é positivo, e ela seguiria para ultrassonografia. Seu corte ajustado pela idade é 78 × 10 = 780 µg/L, então o mesmo resultado é negativo, e no fluxo do ADJUST-DVT a TVP seria excluída sem exame de imagem. Se o escore dela fosse 2 ou mais, TVP provável, ela faria ultrassonografia qualquer que fosse o D-dímero, porque nenhum dos cortes é usado para excluir TVP com probabilidade pré-teste provável. E um D-dímero de 820 µg/L seria positivo pelos dois cortes. O ajuste só importa para a faixa de resultados entre 500 µg/L e idade × 10.

Pontue primeiro a perna na calculadora de Wells para TVP e depois aplique o corte de D-dímero correspondente à idade do paciente.