Dímero D ajustado por edad en la TVP con la escala de Wells

Cómo funcionan juntos la escala de Wells y el dímero D

La escala de Wells para TVP y el dímero D funcionan como dos pasos: la escala fija la probabilidad pretest, y el dímero D se usa para descartar la TVP solo cuando esa probabilidad no es alta. En el ensayo de 2003 de Wells y colaboradores en el New England Journal of Medicine, a los pacientes ambulatorios con una puntuación inferior a 2, TVP improbable, y un dímero D negativo no se les hizo ecografía, y solo el 0.4% de aquellos en quienes se había descartado la TVP tuvo un evento tromboembólico venoso confirmado en 3 meses. Los pacientes con 2 o más puntos, TVP probable, pasaban a ecografía fuera cual fuera el dímero D. La guía de 2018 de la American Society of Hematology (ASH) sobre el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa sigue el mismo enfoque: en los pacientes con probabilidad pretest baja o improbable, el dímero D como primera prueba reduce la necesidad de pruebas de imagen, mientras que los pacientes con probabilidad alta o probable necesitan imagen. El corte ajustado por edad solo cambia el paso del dímero D; el paso de Wells sigue igual.

Por qué un corte fijo del dímero D funciona mal con la edad

Las concentraciones de dímero D aumentan con la edad aunque no haya trombo, así que el corte convencional de 500 µg/L da como positivas a cada vez más personas mayores, y la prueba descarta a menos de ellas. Schouten y colaboradores lo midieron en un metaanálisis de 2013 en el BMJ de 13 cohortes con 12,497 pacientes mayores de 50 años con una probabilidad clínica no alta de enfermedad tromboembólica venosa. Con el corte fijo de 500 µg/L, la especificidad bajaba del 57.6% entre los 51 y 60 años al 39.4% entre los 61 y 70, al 24.5% entre los 71 y 80 y al 14.7% por encima de los 80. En el grupo de más edad, por tanto, menos de 1 de cada 6 personas sin trombo tenía una prueba negativa, y casi todas acababan en pruebas de imagen. Con el corte ajustado por edad, la especificidad era mayor en todos los tramos de edad: 62.3%, 49.5%, 44.2% y 35.2%. La sensibilidad del corte ajustado por edad se mantuvo por encima del 97% en todos los grupos de edad, así que la ganancia de especificidad no se obtuvo a costa de pasar por alto más casos de enfermedad tromboembólica venosa.

La fórmula del dímero D ajustado por edad

El punto de corte del dímero D ajustado por edad es la edad del paciente multiplicada por 10, en µg/L, en los mayores de 50 años; a los 50 años o menos se usa el corte convencional de 500 µg/L, y a los 50 exactos ambos coinciden. Douma y colaboradores lo derivaron en el BMJ en 2010 a partir de 5,132 pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar en cuatro países europeos, lo eligieron mediante curvas ROC (característica operativa del receptor) y lo probaron en dos cohortes de validación. La fórmula supone un método cuyo corte convencional es de 500 µg/L en unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU), el contexto en el que se estudió. Las unidades son una fuente frecuente de errores: un valor de 500 µg/L equivale a 500 ng/mL y a 0.5 mg/L, así que el corte de una persona de 75 años es de 750 µg/L, 750 ng/mL o 0.75 mg/L. Algunos laboratorios informan en unidades de dímero D (DDU), con un corte distinto, así que comprueba qué unidad y qué corte usa tu laboratorio antes de aplicar la fórmula.

Qué halló ADJUST-DVT

ADJUST-DVT, publicado por Le Gal y colaboradores en JAMA en 2026, fue el primer estudio prospectivo de manejo del corte ajustado por edad en la sospecha de TVP de la pierna. Incluyó a 3,205 pacientes ambulatorios de urgencias en 27 centros de Bélgica, Canadá, Francia y Suiza entre 2015 y 2022, evaluados con la escala de Wells, un dímero D de alta sensibilidad y ecografía de compresión. La prevalencia de TVP fue del 14%. De los 2,169 pacientes con una probabilidad clínica no alta o improbable, 531 (24.5%) tenían un dímero D inferior a 500 µg/L, y otros 161 (7.4%) un dímero D entre 500 µg/L y su corte ajustado por edad. En esos 161 pacientes la TVP se descartó con el resultado del dímero D, y ninguno tuvo un evento tromboembólico venoso en los 3 meses de seguimiento (0%, IC del 95% del 0% al 2.3%). En los pacientes de 75 años o más, la proporción con un dímero D negativo pasó del 8.7% con el corte fijo al 26.1% con el ajustado por edad, sin ningún falso negativo.

El estudio anterior ADJUST-PE de Righini y colaboradores halló el mismo patrón en la sospecha de tromboembolia pulmonar: una tasa de fracaso a 3 meses del 0.3% en los pacientes entre los dos cortes y, en los de 75 años o más, el dímero D descartó la TEP en el 29.7% en lugar del 6.4%.

Ejemplo resuelto

Supón una paciente ambulatoria de 78 años con la pantorrilla hinchada. Tiene un aumento del perímetro de la pantorrilla de más de 3 cm respecto a la otra pierna y edema con fóvea, pero se considera que otro diagnóstico, un quiste de Baker roto, es tan probable como la TVP. Su escala de Wells de 2003 es 1 + 1 − 2 = 0, TVP improbable. Su dímero D es de 650 µg/L FEU. Con el corte convencional de 500 µg/L es positivo, y pasaría a ecografía. Su corte ajustado por edad es 78 × 10 = 780 µg/L, así que el mismo resultado es negativo y, en el algoritmo de ADJUST-DVT, la TVP se descartaría sin pruebas de imagen. Si su puntuación hubiera sido de 2 o más, TVP probable, habría ido a ecografía fuera cual fuera el dímero D, porque ninguno de los dos cortes se usa para descartar la TVP con una probabilidad pretest probable. Y un dímero D de 820 µg/L sería positivo con ambos cortes. El ajuste solo importa en la franja de resultados entre 500 µg/L y edad × 10.

Puntúa primero la pierna en la calculadora de Wells para TVP y después aplica el corte del dímero D que corresponda a la edad del paciente.