Escore de Wells e Genebra revisado na embolia pulmonar

A principal diferença: o julgamento clínico

O escore de Wells e o escore de Genebra revisado diferem sobretudo em um item: o de Wells dá 3 pontos quando o TEP é considerado mais provável que qualquer diagnóstico alternativo, enquanto o de Genebra revisado não tem nenhum item de julgamento. Wells e colaboradores publicaram sua regra na Thrombosis and Haemostasis em 2000, com sete itens e variação de 0 a 12.5. Seus dois itens de 3 pontos são sinais clínicos de trombose venosa profunda e ausência de diagnóstico alternativo tão provável quanto o TEP, de modo que boa parte do escore depende de quem avalia. Le Gal e colaboradores construíram o escore de Genebra revisado nos Annals of Internal Medicine em 2006 para ser totalmente padronizado: oito itens, todos achados objetivos da história ou do exame físico, derivados em pacientes de serviços de emergência na Europa e validados em uma coorte separada. Ao contrário do escore de Genebra original, nenhum dos dois exige gasometria ou radiografia de tórax. Ambos são usados da mesma forma, para decidir se o próximo passo é o D-dímero ou a imagem.

Como o escore de Genebra revisado é calculado

O escore de Genebra revisado soma pontos para oito itens ponderados por seus coeficientes de regressão, e a versão simplificada atribui 1 ponto a cada item. No original de Le Gal, idade acima de 65 anos vale 1, TVP ou TEP prévios 3, cirurgia ou fratura no último mês 2, câncer ativo 2, dor unilateral no membro inferior 3, hemoptise 2, frequência cardíaca de 75 a 94 batimentos por minuto 3 ou de 95 ou mais 5, e dor à palpação venosa profunda do membro inferior com edema unilateral 4. Klok e colaboradores testaram o escore de Genebra revisado simplificado em 1.049 pacientes de dois estudos prospectivos em 2008. Sua área sob a curva foi de 0.74, contra 0.75 para o escore ponderado, e nenhum paciente com probabilidade baixa ou intermediária, ou com resultado de TEP improvável, mais um D-dímero altamente sensível normal, teve tromboembolismo venoso em 3 meses. A versão simplificada é mais rápida de somar à beira do leito.

Pontos de corte de cada escore

Cada escore pode ser interpretado em uma escala de três níveis ou de dois níveis, e os cortes diferem entre elas, então sempre informe a escala que você usou. Para o escore de Genebra revisado original, a coorte de validação de Le Gal encontrou TEP em 8% dos pacientes com probabilidade baixa (0 a 3 pontos), 28% com probabilidade intermediária (4 a 10) e 74% com probabilidade alta (11 ou mais). A diretriz de TEP de 2019 da European Society of Cardiology (ESC) também lista cortes de dois níveis: TEP improvável com 0 a 5 e provável com 6 ou mais para o escore de Genebra revisado, e improvável com 0 a 2 e provável com 3 ou mais para a versão simplificada, cujos três níveis são 0 a 1, 2 a 4 e 5 ou mais. Para o Wells, o artigo de 2000 dividiu os três níveis em menos de 2, 2 a 6 e mais de 6, e os dois níveis em 4 ou menos (TEP improvável) e mais de 4 (TEP provável).

Qual escore tem melhor desempenho?

O escore de Wells e o de Genebra revisado têm desempenho praticamente igual, e os estudos comparativos não encontraram um vencedor claro. Ceriani e colaboradores agruparam 29 estudos com 31.215 pacientes em uma metanálise de 2010. A prevalência agrupada de TEP para o escore de Wells de três níveis foi de 6% na probabilidade baixa, 23% na intermediária e 49% na alta, e para o escore de Genebra revisado de 9%, 26% e 76%; os autores concluíram que as regras têm precisão semelhante, mas não são intercambiáveis, e que a escolha deve seguir a prevalência local de TEP, o tipo de paciente e o ensaio de D-dímero. Douma e colaboradores compararam quatro regras de forma prospectiva em 807 pacientes holandeses em 2011. A proporção classificada como TEP improvável variou de 62% a 72%, combinada com um D-dímero normal cada regra excluiu o TEP em 22% a 24% dos pacientes, e todas as combinações tiveram taxa de falha de 0.5% a 0.6%. Embora 30% dos pacientes tivessem resultados discordantes entre as regras, nenhum com regras discordantes e D-dímero normal tinha TEP.

Exemplo resolvido: um paciente em que os escores divergem

Os escores discordam mais quando o item de julgamento do Wells decide o resultado. Considere um paciente de 40 anos com dor torácica pleurítica súbita e frequência cardíaca de 105, sem sinais nos membros inferiores, sem história de trombose, câncer ou cirurgia recente, e sem explicação melhor na avaliação. O Wells dá 1.5 pela frequência cardíaca acima de 100 e 3 porque o TEP é o diagnóstico mais provável, escore de 4.5: TEP provável, então o próximo passo é a imagem. O escore de Genebra revisado dá 5 pela frequência cardíaca de 95 ou mais e nada mais, o que é probabilidade intermediária na escala de três níveis e TEP improvável na escala de dois níveis, então o D-dímero viria primeiro. O escore de Genebra simplificado dá 2, também TEP improvável. Agora considere um paciente de 70 anos com dor unilateral na panturrilha, dor à palpação e edema, e frequência cardíaca de 98. O Genebra revisado soma 1 + 3 + 5 + 4 = 13, alta, e o Wells soma pelo menos 3 pelos sinais no membro inferior.

Pontue o seu próprio paciente na calculadora do escore de Wells para TEP e compare.