D-dimères ajustés à l’âge dans la TVP avec le score de Wells

Comment le score de Wells et les D-dimères fonctionnent ensemble

Le score de Wells pour la TVP et le dosage des D-dimères fonctionnent en deux étapes : le score fixe la probabilité prétest, et les D-dimères ne servent à exclure la TVP que lorsque cette probabilité n’est pas élevée. Dans l’essai de Wells et ses collègues publié en 2003 dans le New England Journal of Medicine, les patients ambulatoires ayant un score inférieur à 2, dit TVP improbable, et des D-dimères négatifs n’avaient pas d’échographie, et seuls 0.4% de ceux chez qui la TVP avait été exclue ont présenté un événement thromboembolique veineux confirmé dans les 3 mois. Les patients ayant un score de 2 ou plus, TVP probable, passaient une échographie quel que soit le résultat des D-dimères. Les recommandations 2018 de l’American Society of Hematology (ASH) sur le diagnostic de la maladie thromboembolique veineuse suivent la même approche : chez les patients à probabilité prétest faible ou improbable, les D-dimères en premier examen réduisent le besoin d’imagerie, tandis que les patients à probabilité élevée ou probable doivent avoir une imagerie. Le seuil ajusté à l’âge ne modifie que l’étape des D-dimères ; l’étape du score de Wells reste la même.

Pourquoi un seuil fixe de D-dimères fonctionne mal avec l’âge

Le taux de D-dimères augmente avec l’âge même en l’absence de caillot : le seuil conventionnel de 500 µg/L rend donc positives de plus en plus de personnes âgées, et le test en exclut de moins en moins. Schouten et ses collègues l’ont mesuré dans une méta-analyse publiée dans le BMJ en 2013, portant sur 13 cohortes et 12 497 patients de plus de 50 ans ayant une probabilité clinique non élevée de maladie thromboembolique veineuse. Avec le seuil fixe de 500 µg/L, la spécificité passait de 57.6% entre 51 et 60 ans à 39.4% entre 61 et 70 ans, 24.5% entre 71 et 80 ans et 14.7% après 80 ans. Dans le groupe le plus âgé, moins d’une personne sur 6 sans caillot avait donc un test négatif, et presque tout le monde passait à l’imagerie. Avec le seuil ajusté à l’âge, la spécificité était plus élevée dans chaque tranche d’âge : 62.3%, 49.5%, 44.2% et 35.2%. La sensibilité du seuil ajusté à l’âge restait supérieure à 97% dans tous les groupes d’âge : le gain de spécificité ne se faisait donc pas au prix de davantage de maladies thromboemboliques veineuses manquées.

La formule des D-dimères ajustés à l’âge

Le seuil de D-dimères ajusté à l’âge est l’âge du patient multiplié par 10, en µg/L, pour les patients de plus de 50 ans ; à 50 ans ou moins, on utilise le seuil conventionnel de 500 µg/L, et à exactement 50 ans les deux sont identiques. Douma et ses collègues l’ont dérivé dans le BMJ en 2010 à partir de 5 132 patients suspects d’embolie pulmonaire dans quatre pays européens, en le choisissant à partir de courbes ROC et en le testant dans deux cohortes de validation. La formule suppose un dosage dont le seuil conventionnel est de 500 µg/L en unités équivalent fibrinogène (FEU), le cadre dans lequel elle a été étudiée. Les unités sont une source d’erreur fréquente : une valeur de 500 µg/L équivaut à 500 ng/mL et à 0.5 mg/L, de sorte que le seuil d’un patient de 75 ans est de 750 µg/L, 750 ng/mL ou 0.75 mg/L. Certains laboratoires rendent plutôt des unités D-dimères (DDU), avec un seuil différent : vérifiez l’unité et le seuil qu’utilise votre laboratoire avant d’appliquer la formule.

Ce qu’a montré ADJUST-DVT

ADJUST-DVT, publiée par Le Gal et ses collègues dans le JAMA en 2026, a été la première étude prospective de prise en charge évaluant le seuil ajusté à l’âge dans la suspicion de TVP du membre inférieur. Elle a inclus 3 205 patients ambulatoires aux urgences dans 27 centres en Belgique, au Canada, en France et en Suisse de 2015 à 2022, évalués par le score de Wells, un dosage de D-dimères hautement sensible et une échographie de compression. La prévalence de la TVP était de 14%. Parmi les 2 169 patients ayant une probabilité clinique non élevée ou improbable, 531 (24.5%) avaient des D-dimères inférieurs à 500 µg/L, et 161 autres (7.4%) avaient des D-dimères compris entre 500 µg/L et leur seuil ajusté à l’âge. Chez ces 161 patients, la TVP a été exclue sur le résultat des D-dimères, et aucun n’a présenté d’événement thromboembolique veineux au cours des 3 mois de suivi (0%, IC à 95% 0% à 2.3%). Chez les patients de 75 ans ou plus, la proportion ayant des D-dimères négatifs passait de 8.7% avec le seuil fixe à 26.1% avec le seuil ajusté à l’âge, sans aucun faux négatif.

L’étude antérieure ADJUST-PE de Righini et ses collègues avait trouvé le même schéma dans la suspicion d’embolie pulmonaire : un taux d’échec à 3 mois de 0.3% chez les patients situés entre les deux seuils et, chez les 75 ans ou plus, des D-dimères excluant l’EP dans 29.7% des cas au lieu de 6.4%.

Exemple chiffré

Prenons une patiente ambulatoire de 78 ans avec un mollet tuméfié. Elle présente une augmentation du périmètre du mollet de plus de 3 cm par rapport à l’autre jambe et un œdème prenant le godet, mais un autre diagnostic, un kyste de Baker rompu, est jugé aussi probable que la TVP. Son score de Wells de 2003 vaut 1 + 1 − 2 = 0, TVP improbable. Ses D-dimères sont à 650 µg/L FEU. Avec le seuil conventionnel de 500 µg/L, ils sont positifs, et elle passerait à l’échographie. Son seuil ajusté à l’âge est de 78 × 10 = 780 µg/L : le même résultat est donc négatif, et dans l’algorithme d’ADJUST-DVT la TVP serait exclue sans imagerie. Si son score avait été de 2 ou plus, TVP probable, elle aurait passé une échographie quel que soit le résultat des D-dimères, car aucun des deux seuils n’est utilisé pour exclure une TVP lorsque la probabilité prétest est probable. Et des D-dimères à 820 µg/L seraient positifs avec les deux seuils. L’ajustement ne compte que pour la plage de résultats comprise entre 500 µg/L et âge × 10.

Calculez d’abord le score pour la jambe dans le calculateur du score de Wells pour la TVP, puis appliquez le seuil de D-dimères correspondant à l’âge du patient.