DVTの年齢調整Dダイマー：Wellsスコアとの併用

WellsスコアとDダイマーの組み合わせ方

Wells DVTスコアとDダイマー検査は2段階で機能します。スコアで検査前確率を決め、その確率が高くない場合にのみDダイマーでDVTを除外します。Wellsらによる2003年のNew England Journal of Medicineの試験では、スコアが2未満（DVTの可能性低）でDダイマー陰性の外来患者には超音波検査を行わず、DVTが除外された患者のうち3か月以内に静脈血栓塞栓症が確認されたのはわずか0.4%でした。2点以上（DVTの可能性高）の患者は、Dダイマーの結果にかかわらず超音波検査に進みました。米国血液学会（ASH）の2018年の静脈血栓塞栓症の診断に関するガイドラインも同じアプローチをとっています。検査前確率が低いまたは可能性低の患者では、最初の検査としてDダイマーを用いると画像検査の必要が減り、確率が高いまたは可能性高の患者には画像検査が必要です。年齢調整カットオフが変えるのはDダイマーの段階だけで、Wellsの段階は変わりません。

固定のDダイマーカットオフが高齢者でうまく働かない理由

Dダイマー値は血栓がなくても加齢とともに上昇するため、従来の500 µg/Lのカットオフでは、高齢になるほど陽性と判定される人が増え、検査で除外できる人が減ります。Schoutenらは2013年のBMJのメタアナリシスでこれを測定しました。静脈血栓塞栓症の臨床的確率が高くない50歳超の患者12,497例を含む13のコホートが対象です。固定の500 µg/Lのカットオフでは、特異度は51〜60歳で57.6%、61〜70歳で39.4%、71〜80歳で24.5%、80歳超で14.7%と低下しました。つまり最高齢群では、血栓のない人のうち検査が陰性になったのは6人に1人未満で、ほぼ全員が画像検査に進んだことになります。年齢調整カットオフでは、どの年齢層でも特異度が高く、62.3%、49.5%、44.2%、35.2%でした。年齢調整カットオフの感度はすべての年齢群で97%を超えており、特異度の向上は静脈血栓塞栓症の見逃しの増加と引き換えではありませんでした。

年齢調整Dダイマーの計算式

年齢調整Dダイマーのカットオフは、50歳を超える患者では年齢に10を掛けた値（µg/L）です。50歳以下では従来の500 µg/Lのカットオフを用い、ちょうど50歳では両者は同じです。Doumaらは2010年にBMJで、欧州4か国の肺塞栓症疑いの患者5,132例からこれを導き、受信者動作特性曲線から選択し、2つの検証コホートで検証しました。この式は、従来のカットオフがフィブリノゲン換算単位（FEU）で500 µg/Lである測定法を前提としており、これが検討された条件です。単位はよくある誤りの原因です。500 µg/Lは500 ng/mL、0.5 mg/Lと同じなので、75歳のカットオフは750 µg/L、750 ng/mL、または0.75 mg/Lです。一部の検査室は代わりにDダイマー単位（DDU）で報告しており、カットオフも異なるため、式を適用する前に自施設の検査室が用いている単位とカットオフを確認してください。

ADJUST-DVTでわかったこと

Le Galらが2026年にJAMAで発表したADJUST-DVTは、下肢DVT疑いにおける年齢調整カットオフの初の前向き管理研究でした。2015〜2022年にベルギー、カナダ、フランス、スイスの27施設で救急部の外来患者3,205例を登録し、Wellsスコア、高感度Dダイマー、圧迫超音波検査で評価しました。DVTの有病率は14%でした。臨床的確率が高くないまたは可能性低の患者2,169例のうち、531例（24.5%）はDダイマーが500 µg/L未満で、さらに161例（7.4%）はDダイマーが500 µg/Lと各自の年齢調整カットオフの間にありました。この161例ではDダイマーの結果でDVTが除外され、3か月の追跡期間中に静脈血栓塞栓症を起こした患者はいませんでした（0%、95% CI 0%〜2.3%）。75歳以上の患者では、Dダイマー陰性の割合は、固定カットオフの8.7%から年齢調整カットオフでは26.1%に上昇し、偽陰性は1例もありませんでした。

Righiniらによるそれ以前のADJUST-PE研究も、肺塞栓症疑いで同じパターンを示しました。2つのカットオフの間にあった患者の3か月の失敗率は0.3%で、75歳以上では、DダイマーでPEを除外できた割合が6.4%から29.7%に増えました。

計算例

ふくらはぎが腫れている78歳の外来患者を考えます。反対側の脚と比べて3 cmを超えるふくらはぎの腫脹と圧痕性浮腫がありますが、別の診断であるBaker嚢胞破裂がDVTと同じくらい考えられると判断されます。2003年版Wellsスコアは1 + 1 − 2 = 0で、DVTの可能性低です。Dダイマーは650 µg/L FEUです。従来の500 µg/Lのカットオフでは陽性で、超音波検査に進むことになります。彼女の年齢調整カットオフは78 × 10 = 780 µg/Lなので、同じ結果が陰性となり、ADJUST-DVTの手順では画像検査なしでDVTが除外されます。もしスコアが2点以上（DVTの可能性高）であれば、Dダイマーにかかわらず超音波検査に進んだはずです。検査前確率が可能性高の場合、どちらのカットオフもDVTの除外には使わないからです。また、Dダイマー820 µg/Lであれば、どちらのカットオフでも陽性です。調整が意味を持つのは、500 µg/Lから年齢×10までの範囲の結果だけです。

まずWells DVT計算ツールで下肢を評価し、次に患者の年齢に合ったDダイマーのカットオフを適用してください。