Escalas de Wells y Ginebra revisada en la tromboembolia pulmonar

La diferencia principal: el juicio clínico

La escala de Wells y la escala de Ginebra revisada difieren sobre todo en un ítem: la de Wells da 3 puntos cuando se considera que la TEP es más probable que cualquier diagnóstico alternativo, mientras que la de Ginebra revisada no tiene ningún ítem de juicio. Wells y colaboradores publicaron su regla en Thrombosis and Haemostasis en 2000, con siete ítems y un rango de 0 a 12.5. Sus dos ítems de 3 puntos son los signos clínicos de trombosis venosa profunda y que ningún diagnóstico alternativo sea tan probable como la TEP, así que buena parte de la puntuación depende de quien evalúa. Le Gal y colaboradores construyeron la escala de Ginebra revisada en Annals of Internal Medicine en 2006 para que fuera totalmente estandarizada: ocho ítems, todos datos objetivos de la anamnesis o la exploración, derivada en pacientes de urgencias de Europa y validada en una cohorte independiente. A diferencia de la escala de Ginebra original, ninguna de las dos necesita gasometría ni radiografía de tórax. Ambas se usan igual, para decidir si el siguiente paso es el dímero D o la prueba de imagen.

Cómo se calcula la escala de Ginebra revisada

La escala de Ginebra revisada suma puntos por ocho ítems ponderados según sus coeficientes de regresión, y la versión simplificada da 1 punto a cada ítem. En la original de Le Gal, la edad superior a 65 años suma 1, la trombosis venosa profunda o TEP previas 3, la cirugía o fractura en el último mes 2, el cáncer activo 2, el dolor unilateral en la pierna 3, la hemoptisis 2, una frecuencia cardíaca de 75 a 94 latidos por minuto 3 o de 95 o más 5, y el dolor a la palpación venosa profunda de la pierna con edema unilateral 4. Klok y colaboradores probaron la escala de Ginebra revisada simplificada en 1,049 pacientes de dos estudios prospectivos en 2008. Su área bajo la curva fue de 0.74, frente a 0.75 de la escala ponderada, y ningún paciente con probabilidad baja o intermedia, o con resultado de TEP improbable, más un dímero D de alta sensibilidad normal tuvo enfermedad tromboembólica venosa en 3 meses. La versión simplificada es más rápida de sumar a pie de cama.

Puntos de corte de cada escala

Cada escala puede leerse en tres niveles o en dos, y los puntos de corte difieren entre ellas, así que indica siempre qué escala usaste. Para la escala de Ginebra revisada original, la cohorte de validación de Le Gal halló TEP en el 8% de los pacientes con probabilidad baja (0 a 3 puntos), el 28% con probabilidad intermedia (4 a 10) y el 74% con probabilidad alta (11 o más). La guía de TEP de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 recoge también los cortes en dos niveles: TEP improbable con 0 a 5 y probable con 6 o más para la escala de Ginebra revisada, e improbable con 0 a 2 y probable con 3 o más para la versión simplificada, cuyos tres niveles son 0 a 1, 2 a 4 y 5 o más. Para la de Wells, el artículo de 2000 dividió los tres niveles en menos de 2, 2 a 6 y más de 6, y los dos niveles en 4 o menos (TEP improbable) y más de 4 (TEP probable).

¿Qué escala funciona mejor?

La escala de Wells y la de Ginebra revisada funcionan de forma parecida, y los estudios que las enfrentan no hallaron un ganador claro. Ceriani y colaboradores agruparon 29 estudios con 31,215 pacientes en un metaanálisis de 2010. La prevalencia agrupada de TEP con la escala de Wells en tres niveles fue del 6% con probabilidad baja, del 23% con intermedia y del 49% con alta, y con la de Ginebra revisada del 9%, el 26% y el 76%; los autores concluyeron que las reglas muestran una exactitud similar pero no son intercambiables, y que la elección debe tener en cuenta la prevalencia local de TEP, el tipo de pacientes y el método de dímero D. Douma y colaboradores compararon cuatro reglas de forma prospectiva en 807 pacientes neerlandeses en 2011. La proporción clasificada como TEP improbable osciló entre el 62% y el 72%; combinada con un dímero D normal, cada regla excluyó la TEP en el 22% al 24% de los pacientes, y todas las combinaciones tuvieron una tasa de fracaso del 0.5% al 0.6%. Aunque el 30% de los pacientes tuvo resultados discordantes entre reglas, ninguno con reglas discordantes y un dímero D normal tenía TEP.

Ejemplo resuelto: un paciente en el que las escalas discrepan

Las escalas discrepan sobre todo cuando el ítem de juicio de Wells decide el resultado. Supón una persona de 40 años con dolor torácico pleurítico súbito y una frecuencia cardíaca de 105, sin signos en las piernas, sin antecedentes de trombos, cáncer ni cirugía reciente, y sin una explicación mejor tras la valoración. La escala de Wells da 1.5 por una frecuencia cardíaca superior a 100 y 3 porque la TEP es el diagnóstico más probable, una puntuación de 4.5: TEP probable, así que el siguiente paso es la prueba de imagen. La escala de Ginebra revisada da 5 por una frecuencia cardíaca de 95 o más y nada más, lo que supone probabilidad intermedia en la escala de tres niveles y TEP improbable en la de dos, así que primero se haría un dímero D. La escala de Ginebra simplificada da 2, también TEP improbable. Ahora supón una persona de 70 años con dolor unilateral en la pantorrilla, dolor a la palpación y edema, y una frecuencia cardíaca de 98. La de Ginebra revisada suma 1 + 3 + 5 + 4 = 13, alta, y la de Wells suma al menos 3 por los signos en la pierna.

Puntúa a tu propio paciente en la calculadora de la escala de Wells para TEP y compara.