QTc e blocco di branca: come correggerlo con QRS largo

Perché un QRS largo allunga il QTc

Un QRS largo allunga il QTc perché l'intervallo QT misura due cose insieme: la depolarizzazione ventricolare (il complesso QRS) e la ripolarizzazione ventricolare (l'intervallo JT, dalla fine del QRS alla fine dell'onda T). Il rischio che il monitoraggio del QT cerca, la torsione di punta, deriva da una ripolarizzazione prolungata. Nel blocco di branca o nel pacing ventricolare destro, la depolarizzazione si propaga lentamente attraverso il miocardio anziché attraverso il sistema di conduzione, quindi il QRS si allarga a 120 ms o più e il QT aumenta di conseguenza, mentre l'intervallo JT può restare invariato. Bogossian e colleghi lo hanno dimostrato direttamente: stimolando dal ventricolo destro 60 pazienti con QRS stretto, e creando così un quadro di blocco di branca sinistra, il QT si allungava ma l'intervallo JT non cambiava in modo significativo. Un QTc calcolato da quel QT con qualsiasi formula di frequenza risulta quindi lungo anche se la ripolarizzazione è normale, per cui serve una correzione per il QRS prima della correzione per la frequenza.

Opzione 1: usare l'intervallo JT

L'intervallo JT è l'intervallo QT meno la durata del QRS, ed elimina del tutto la depolarizzazione dalla misura. Le raccomandazioni AHA/ACCF/HRS del 2009 per la standardizzazione e l'interpretazione dell'ECG suggeriscono di concentrarsi sull'intervallo JT in presenza di un difetto di conduzione ventricolare come il blocco di branca, e una revisione del 2020 di Bogossian e colleghi riassume la stessa indicazione. Il metodo è semplice: misura il QT e il QRS nella stessa derivazione, sottrai l'uno dall'altro e segui il JT nel tempo. Il limite è pratico. Clinici, protocolli di monitoraggio e soglie di sicurezza dei farmaci si basano su valori di QT e QTc, come 450 ms negli uomini, 460 ms nelle donne e 500 ms in entrambi, non su valori di JT, quindi un risultato di JT è più difficile da confrontare con i limiti abituali. Funziona meglio per seguire le variazioni in uno stesso paziente, come un aumento del JT dopo un nuovo farmaco che allunga il QT, più che per una singola lettura.

Opzione 2: il QT modificato di Bogossian

La formula di Bogossian sottrae circa metà della durata del QRS dal QT misurato, ottenendo un QT modificato che si può correggere per la frequenza e leggere rispetto ai consueti limiti del QTc. Bogossian e colleghi l'hanno derivata su Heart Rhythm nel 2014 da 60 pazienti in ritmo sinusale con QRS stretto, stimolati dall'apice e dal tratto di efflusso del ventricolo destro durante uno studio elettrofisiologico. L'aumento del QT durante la stimolazione era pari al 48.3% e al 48.8% della larghezza del QRS stimolato nelle due sedi, in media il 48.5%, e l'intervallo JT restava invariato. Quindi il QT in più nel blocco di branca sinistra corrisponde a circa il 48.5% del QRS, e il QT modificato è il QT misurato meno il 48.5% del QRS. La loro revisione del 2020 arrotonda questo valore al 50% al letto del paziente, per il blocco di branca sinistra o destra. La correzione per la frequenza cardiaca, come Bazett o Hodges, si applica poi al QT modificato, esattamente come per un QT normale.

Quale formula di frequenza usare dopo la correzione per il QRS

La formula di frequenza conta anche dopo la correzione per il QRS, e gli studi finora favoriscono Hodges rispetto a Bazett. Weipert e colleghi hanno applicato la formula di Bogossian, poi Bazett, in 163 portatori di pacemaker in cui il pacing ventricolare destro creava un quadro di blocco di branca sinistra, e hanno confrontato il risultato con il QTc intrinseco degli stessi pazienti. Con il pacing apicale il QTmc stimolato era 444 ms contro un intrinseco di 413 ms, e con il pacing non apicale 430 ms contro 416 ms; gli autori consigliavano di tenere conto di una sovrastima di circa 30 ms. Erkapic e colleghi hanno studiato il blocco di branca destra con blocco fascicolare in 71 pazienti: Bogossian più Hodges si discostava in media di −3 ± 24 ms e −6 ± 25 ms dal QTc intrinseco, mentre Bogossian con Bazett o Fridericia si discostava in modo significativo. Per il pacing, uno studio del 2026 di Abdin e colleghi ha derivato una diversa stima del QT non stimolato, indipendente dalla frequenza, che ha superato il metodo di Bogossian in 487 pazienti di validazione.

Esempio pratico: blocco di branca sinistra a 75 bpm

Prendiamo un ECG con blocco di branca sinistra, QT di 480 ms, QRS di 160 ms e frequenza di 75 bpm (RR 0.8 secondi). Corretto senza considerare il QRS, il QTc di Bazett è 480 / √0.8 = 537 ms, e il QTc di Hodges è 480 + 1.75 × 15 = 506 ms, entrambi oltre 500 ms e nell'intervallo di allungamento marcato. Il QT modificato di Bogossian è 480 − 0.485 × 160 = 402 ms. Corretto per la frequenza, dà un QTmc di 450 ms con Bazett, 433 ms con Fridericia o Framingham e 429 ms con Hodges. L'intervallo JT è 480 − 160 = 320 ms. Quindi un ECG che sembrava mostrare un pericoloso allungamento del QT mostra una ripolarizzazione borderline o normale una volta considerato il QRS. La maggior parte dell'apparente allungamento derivava dal QRS largo, e Bazett lo sovrastima più di tutte, in linea con la sovrastima di 30 ms trovata da Weipert.

Per riprodurre questi numeri, sottrai prima dal QT il 48.5% del QRS, poi inserisci il QT modificato e la frequenza cardiaca nel calcolatore QTc, che mostra tutte e quattro le formule di frequenza.