QTc no bloqueio de ramo ou com QRS largo: intervalo JT e QT modificado

Por que um QRS largo prolonga o QTc

Um QRS largo prolonga o QTc porque o intervalo QT mede duas coisas ao mesmo tempo: a despolarização ventricular (o complexo QRS) e a repolarização ventricular (o intervalo JT, do fim do QRS ao fim da onda T). O risco que a monitorização do QT procura, a torsade de pointes, vem da repolarização prolongada. No bloqueio de ramo ou na estimulação do ventrículo direito, a despolarização se propaga lentamente pelo músculo em vez de pelo sistema de condução, então o QRS se alarga para 120 ms ou mais e o QT cresce junto, enquanto o intervalo JT pode permanecer igual. Bogossian e colaboradores mostraram isso diretamente: quando estimularam o ventrículo direito de 60 pacientes com QRS estreito, criando um padrão de bloqueio de ramo esquerdo, o QT se prolongou, mas o intervalo JT não mudou significativamente. Um QTc calculado a partir desse QT com qualquer fórmula de frequência parece então prolongado, embora a repolarização seja normal, por isso é preciso corrigir o QRS antes da correção pela frequência.

Opção 1: usar o intervalo JT

O intervalo JT é o intervalo QT menos a duração do QRS, e retira totalmente a despolarização da medida. As recomendações AHA/ACCF/HRS de 2009 para padronização e interpretação do ECG sugerem focar no intervalo JT quando há um distúrbio de condução ventricular, como o bloqueio de ramo, e uma revisão de 2020 de Bogossian e colaboradores resume a mesma orientação. O método é simples: meça o QT e o QRS na mesma derivação, subtraia um do outro e acompanhe o JT ao longo do tempo. Sua desvantagem é prática. Médicos, protocolos de monitorização e limiares de segurança de medicamentos são construídos em torno de valores de QT e QTc, como 450 ms em homens, 460 ms em mulheres e 500 ms em ambos, e não de valores de JT, então um resultado de JT é mais difícil de comparar com limites conhecidos. Ele funciona melhor para acompanhar mudanças em um mesmo paciente, como um aumento do JT após um novo medicamento que prolonga o QT, do que para uma leitura isolada.

Opção 2: o QT modificado de Bogossian

A fórmula de Bogossian subtrai cerca de metade da duração do QRS do QT medido, gerando um QT modificado que pode ser corrigido pela frequência e interpretado com os limites usuais de QTc. Bogossian e colaboradores a derivaram na Heart Rhythm em 2014 a partir de 60 pacientes em ritmo sinusal com QRS estreito, estimulados no ápice e na via de saída do ventrículo direito durante um estudo eletrofisiológico. O aumento do QT durante a estimulação foi de 48.3% e 48.8% da largura do QRS estimulado nos dois locais, média de 48.5%, e o intervalo JT não se alterou. Assim, o QT extra no bloqueio de ramo esquerdo corresponde a cerca de 48.5% do QRS, e o QT modificado é o QT medido menos 48.5% do QRS. A revisão de 2020 arredonda esse valor para 50% à beira do leito, para bloqueio de ramo esquerdo ou direito. A correção pela frequência cardíaca, como Bazett ou Hodges, é aplicada depois ao QT modificado, exatamente como para um QT normal.

Qual fórmula de frequência usar após a correção do QRS

A fórmula de frequência continua importando após a correção do QRS, e os estudos até agora favorecem Hodges em vez de Bazett. Weipert e colaboradores aplicaram a fórmula de Bogossian, seguida de Bazett, em 163 pacientes com marca-passo cuja estimulação do ventrículo direito criava um padrão de bloqueio de ramo esquerdo, e compararam o resultado com o QTc intrínseco dos mesmos pacientes. Com estimulação apical, o QTmc estimulado foi de 444 ms contra 413 ms intrínseco, e com estimulação não apical de 430 ms contra 416 ms; os autores recomendaram considerar uma superestimação de cerca de 30 ms. Erkapic e colaboradores testaram o bloqueio de ramo direito com bloqueio fascicular em 71 pacientes: Bogossian mais Hodges ficou a uma média de −3 ± 24 ms e −6 ± 25 ms do QTc intrínseco, enquanto Bogossian com Bazett ou Fridericia se desviou significativamente. Para estimulação, um estudo de 2026 de Abdin e colaboradores derivou outra estimativa do QT não estimulado, independente da frequência, que superou o método de Bogossian em 487 pacientes de validação.

Exemplo resolvido: bloqueio de ramo esquerdo a 75 bpm

Considere um ECG com bloqueio de ramo esquerdo, QT de 480 ms, QRS de 160 ms e frequência de 75 bpm (RR de 0.8 segundo). Corrigido sem levar em conta o QRS, o QTc de Bazett é 480 / √0.8 = 537 ms, e o QTc de Hodges é 480 + 1.75 × 15 = 506 ms, ambos acima de 500 ms e na faixa de prolongamento acentuado. O QT modificado de Bogossian é 480 − 0.485 × 160 = 402 ms. Corrigido pela frequência, isso dá um QTmc de 450 ms com Bazett, 433 ms com Fridericia ou Framingham e 429 ms com Hodges. O intervalo JT é 480 − 160 = 320 ms. Assim, um ECG que parecia mostrar um prolongamento perigoso do QT mostra repolarização limítrofe ou normal quando o QRS é levado em conta. A maior parte do prolongamento aparente vinha do QRS largo, e Bazett é a fórmula que mais o superestima, em linha com a superestimação de 30 ms encontrada por Weipert.

Para reproduzir esses números, subtraia primeiro 48.5% do QRS do QT e depois insira o QT modificado e a frequência cardíaca na calculadora de QTc, que mostra as quatro fórmulas de frequência.