QTc en cas de bloc de branche ou de QRS large

Pourquoi un QRS large allonge le QTc

Un QRS large allonge le QTc parce que l’intervalle QT mesure deux choses à la fois : la dépolarisation ventriculaire (le complexe QRS) et la repolarisation ventriculaire (l’intervalle JT, de la fin du QRS à la fin de l’onde T). Le risque que recherche la surveillance du QT, la torsade de pointes, provient d’une repolarisation prolongée. En cas de bloc de branche ou de stimulation ventriculaire droite, la dépolarisation se propage lentement à travers le myocarde au lieu du tissu de conduction, de sorte que le QRS s’élargit à 120 ms ou plus et que le QT s’allonge avec lui, alors que l’intervalle JT peut rester identique. Bogossian et ses collègues l’ont montré directement : lorsqu’ils ont stimulé depuis le ventricule droit 60 patients ayant un QRS fin, créant un aspect de bloc de branche gauche, le QT s’est allongé mais l’intervalle JT n’a pas changé de façon significative. Un QTc calculé à partir de ce QT avec n’importe quelle formule de fréquence paraît alors long alors que la repolarisation est normale : une correction pour le QRS est donc nécessaire avant la correction de fréquence.

Option 1 : utiliser l’intervalle JT

L’intervalle JT est l’intervalle QT moins la durée du QRS, et il retire entièrement la dépolarisation de la mesure. Les recommandations AHA/ACCF/HRS de 2009 pour la standardisation et l’interprétation de l’ECG suggèrent de s’intéresser à l’intervalle JT en cas de trouble de la conduction ventriculaire comme un bloc de branche, et une revue de 2020 de Bogossian et ses collègues résume le même conseil. La méthode est simple : mesurer le QT et le QRS dans la même dérivation, soustraire l’un de l’autre, et suivre le JT dans le temps. Son inconvénient est pratique. Les cliniciens, les protocoles de surveillance et les seuils de sécurité des médicaments sont construits autour de valeurs de QT et de QTc, comme 450 ms chez l’homme, 460 ms chez la femme et 500 ms chez les deux, et non autour de valeurs de JT : un résultat de JT est donc plus difficile à comparer aux limites habituelles. Il est surtout utile pour suivre l’évolution chez un même patient, comme une augmentation du JT après un nouveau médicament allongeant le QT, plutôt que pour une mesure isolée.

Option 2 : le QT modifié de Bogossian

La formule de Bogossian soustrait environ la moitié de la durée du QRS du QT mesuré, ce qui donne un QT modifié pouvant être corrigé pour la fréquence et interprété selon les limites habituelles du QTc. Bogossian et ses collègues l’ont dérivée dans Heart Rhythm en 2014 à partir de 60 patients en rythme sinusal avec un QRS fin, stimulés à l’apex et dans la chambre de chasse du ventricule droit au cours d’une exploration électrophysiologique. L’augmentation du QT pendant la stimulation représentait 48.3% et 48.8% de la largeur du QRS stimulé aux deux sites, soit une moyenne de 48.5%, et l’intervalle JT était inchangé. Le QT supplémentaire dans le bloc de branche gauche correspond donc à environ 48.5% du QRS, et le QT modifié est le QT mesuré moins 48.5% du QRS. Leur revue de 2020 l’arrondit à 50% au lit du patient, pour un bloc de branche gauche ou droit. La correction de fréquence, comme Bazett ou Hodges, s’applique ensuite au QT modifié, exactement comme pour un QT normal.

Quelle formule de fréquence utiliser après la correction du QRS

La formule de fréquence compte toujours après la correction du QRS, et les études disponibles favorisent Hodges plutôt que Bazett. Weipert et ses collègues ont appliqué la formule de Bogossian, puis Bazett, chez 163 patients porteurs de stimulateur dont la stimulation ventriculaire droite créait un aspect de bloc de branche gauche, et ont comparé le résultat au QTc intrinsèque des mêmes patients. Avec une stimulation apicale, le QTmc stimulé était de 444 ms contre 413 ms en intrinsèque, et avec une stimulation non apicale de 430 ms contre 416 ms ; les auteurs conseillaient de tenir compte d’une surestimation d’environ 30 ms. Erkapic et ses collègues ont testé le bloc de branche droit associé à un bloc fasciculaire chez 71 patients : Bogossian plus Hodges s’écartait en moyenne de −3 ± 24 ms et −6 ± 25 ms du QTc intrinsèque, tandis que Bogossian avec Bazett ou Fridericia s’en écartait significativement. Pour la stimulation, une étude de 2026 d’Abdin et ses collègues a dérivé une autre estimation du QT non stimulé, indépendante de la fréquence, qui a surpassé la méthode de Bogossian chez 487 patients de validation.

Exemple chiffré : bloc de branche gauche à 75 bpm

Prenons un ECG avec bloc de branche gauche, un QT de 480 ms, un QRS de 160 ms et une fréquence de 75 bpm (RR 0.8 seconde). Corrigé sans tenir compte du QRS, le QTc de Bazett vaut 480 / √0.8 = 537 ms, et le QTc de Hodges 480 + 1.75 × 15 = 506 ms, tous deux au-delà de 500 ms et dans la zone d’allongement marqué. Le QT modifié de Bogossian vaut 480 − 0.485 × 160 = 402 ms. Corrigé pour la fréquence, cela donne un QTmc de 450 ms avec Bazett, 433 ms avec Fridericia ou Framingham, et 429 ms avec Hodges. L’intervalle JT vaut 480 − 160 = 320 ms. Un ECG qui semblait montrer un allongement dangereux du QT montre donc une repolarisation limite ou normale une fois le QRS pris en compte. L’essentiel de l’allongement apparent venait du QRS large, et Bazett le surestime le plus, conformément à la surestimation de 30 ms trouvée par Weipert.

Pour reproduire ces chiffres, soustrayez d’abord 48.5% du QRS du QT, puis saisissez le QT modifié et la fréquence cardiaque dans le calculateur de QTc, qui affiche les quatre formules de fréquence.