QTc en bloqueo de rama o con QRS ancho

Por qué un QRS ancho alarga el QTc

Un QRS ancho alarga el QTc porque el intervalo QT mide dos cosas a la vez: la despolarización ventricular (el complejo QRS) y la repolarización ventricular (el intervalo JT, desde el final del QRS hasta el final de la onda T). El riesgo que busca la vigilancia del QT, la torsade de pointes, procede de una repolarización larga. En el bloqueo de rama o en la estimulación del ventrículo derecho, la despolarización se propaga lentamente por el músculo en lugar de por el sistema de conducción, de modo que el QRS se ensancha hasta 120 ms o más y el QT crece con él, mientras que el intervalo JT puede seguir igual. Bogossian y colaboradores lo demostraron de forma directa: al estimular desde el ventrículo derecho a 60 pacientes con QRS estrecho, creando un patrón de bloqueo de rama izquierda, el QT se alargó pero el intervalo JT no cambió de forma significativa. Un QTc calculado a partir de ese QT con cualquier fórmula de frecuencia sale entonces largo aunque la repolarización sea normal, así que hace falta corregir el QRS antes de corregir la frecuencia.

Opción 1: usar el intervalo JT

El intervalo JT es el intervalo QT menos la duración del QRS, y elimina por completo la despolarización de la medición. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 para la estandarización e interpretación del ECG sugieren centrarse en el intervalo JT cuando hay un trastorno de la conducción ventricular, como un bloqueo de rama, y una revisión de 2020 de Bogossian y colaboradores resume el mismo consejo. El método es sencillo: mide el QT y el QRS en la misma derivación, resta uno del otro y sigue el JT en el tiempo. Su inconveniente es práctico. Los clínicos, los protocolos de monitorización y los umbrales de seguridad de los fármacos se basan en valores de QT y QTc, como 450 ms en hombres, 460 ms en mujeres y 500 ms en ambos, no en valores de JT, así que un resultado de JT es más difícil de comparar con los límites conocidos. Funciona mejor para seguir los cambios en un mismo paciente, como un aumento del JT tras un nuevo medicamento que prolonga el QT, que para una lectura aislada.

Opción 2: el QT modificado de Bogossian

La fórmula de Bogossian resta aproximadamente la mitad de la duración del QRS al QT medido, lo que da un QT modificado que se puede corregir por la frecuencia e interpretar con los límites habituales del QTc. Bogossian y colaboradores la derivaron en Heart Rhythm en 2014 a partir de 60 pacientes en ritmo sinusal con QRS estrecho a los que se estimuló desde el ápex y el tracto de salida del ventrículo derecho durante un estudio electrofisiológico. El aumento del QT durante la estimulación fue del 48.3% y del 48.8% de la anchura del QRS estimulado en los dos puntos, con una media del 48.5%, y el intervalo JT no cambió. Así, el QT adicional en el bloqueo de rama izquierda es aproximadamente el 48.5% del QRS, y el QT modificado es el QT medido menos el 48.5% del QRS. Su revisión de 2020 lo redondea al 50% a pie de cama, para el bloqueo de rama izquierda o derecha. La corrección por la frecuencia cardíaca, como Bazett o Hodges, se aplica después al QT modificado, exactamente igual que a un QT normal.

Qué fórmula de frecuencia usar tras corregir el QRS

La fórmula de frecuencia sigue importando después de corregir el QRS, y los estudios hasta ahora favorecen a Hodges frente a Bazett. Weipert y colaboradores aplicaron la fórmula de Bogossian y después la de Bazett en 163 pacientes con marcapasos cuya estimulación del ventrículo derecho creaba un patrón de bloqueo de rama izquierda, y compararon el resultado con el QTc intrínseco de los mismos pacientes. Con estimulación apical, el QTmc estimulado fue de 444 ms frente a 413 ms intrínseco, y con estimulación no apical, de 430 ms frente a 416 ms; los autores aconsejaron tener en cuenta una sobrestimación de unos 30 ms. Erkapic y colaboradores estudiaron el bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular en 71 pacientes: Bogossian más Hodges quedó a una media de −3 ± 24 ms y −6 ± 25 ms del QTc intrínseco, mientras que Bogossian con Bazett o Fridericia se desvió de forma significativa. Para la estimulación, un estudio de 2026 de Abdin y colaboradores derivó otra estimación del QT no estimulado, independiente de la frecuencia, que superó al método de Bogossian en 487 pacientes de validación.

Ejemplo resuelto: bloqueo de rama izquierda a 75 lpm

Supón un ECG con bloqueo de rama izquierda, un QT de 480 ms, un QRS de 160 ms y una frecuencia de 75 lpm (RR de 0.8 segundos). Corregido sin tener en cuenta el QRS, el QTc de Bazett es 480 / √0.8 = 537 ms, y el QTc de Hodges es 480 + 1.75 × 15 = 506 ms, ambos por encima de 500 ms y en el intervalo de prolongación marcada. El QT modificado de Bogossian es 480 − 0.485 × 160 = 402 ms. Corregido por la frecuencia, da un QTmc de 450 ms con Bazett, 433 ms con Fridericia o Framingham y 429 ms con Hodges. El intervalo JT es 480 − 160 = 320 ms. Así, un ECG que parecía mostrar una prolongación peligrosa del QT muestra una repolarización límite o normal una vez que se tiene en cuenta el QRS. La mayor parte de la prolongación aparente procedía del QRS ancho, y Bazett es la que más la sobrestima, en línea con la sobrestimación de 30 ms hallada por Weipert.

Para reproducir estas cifras, resta primero el 48.5% del QRS al QT y después introduce el QT modificado y la frecuencia cardíaca en la calculadora del QTc, que muestra las cuatro fórmulas de frecuencia.