فترة QT المصحّحة مع حصار الحزمة أو QRS العريض
يطيل QRS العريض، الناتج عن حصار الحزمة اليسرى أو اليمنى أو عن التنظيم البطيني، فترة QT دون أي تغيير في عودة الاستقطاب، فتبالغ قيمة QTc المعيارية في تقدير الخطر. إليك الطريقتين المنشورتين لتعديلها، أي مسافة JT وQT المعدَّلة وفق Bogossian، وأي معادلة لمعدل القلب تُطبَّق بعد ذلك.
لماذا يطيل QRS العريض قيمة QTc
يطيل QRS العريض قيمة QTc لأن مسافة QT تقيس أمرين معًا: إزالة الاستقطاب البطيني (مركّب QRS) وعودة الاستقطاب البطيني (مسافة JT، من نهاية QRS إلى نهاية الموجة T). والخطر الذي تبحث عنه مراقبة QT، أي torsade de pointes، ينشأ عن عودة استقطاب مطوّلة. وفي حصار الحزمة أو التنظيم من البطين الأيمن، تنتشر إزالة الاستقطاب ببطء عبر العضلة بدلًا من الجهاز الناقل، فيتسع QRS إلى 120 ms أو أكثر وتطول QT معه، بينما قد تبقى مسافة JT كما هي. أظهر Bogossian وزملاؤه ذلك مباشرة: حين نظّموا 60 مريضًا ذوي QRS ضيق من البطين الأيمن، مُحدثين نمط حصار الحزمة اليسرى، طالت QT لكن مسافة JT لم تتغير تغيرًا معنويًا. وQTc المحسوبة من تلك القيمة بأي معادلة لمعدل القلب تبدو حينئذ طويلة رغم أن عودة الاستقطاب طبيعية، لذا يلزم تصحيح لـ QRS قبل تصحيح معدل القلب.
الخيار 1: استخدام مسافة JT
مسافة JT هي مسافة QT ناقص مدة QRS، وهي تُخرج إزالة الاستقطاب من القياس كليًا. تقترح توصيات AHA/ACCF/HRS لعام 2009 لتوحيد تخطيط القلب الكهربائي وتفسيره التركيز على مسافة JT عند وجود اضطراب في التوصيل البطيني مثل حصار الحزمة، وتلخّص مراجعة Bogossian وزملائه لعام 2020 النصيحة نفسها. الطريقة بسيطة: قِس QT وQRS في الاتجاه نفسه، واطرح أحدهما من الآخر، وتابع JT مع الوقت. وعيبها عملي. فالأطباء وبروتوكولات المراقبة وعتبات سلامة الأدوية مبنية حول قيم QT وQTc، مثل 450 ms لدى الرجال و460 ms لدى النساء و500 ms لدى الجنسين، لا حول قيم JT، لذا يصعب مقارنة نتيجة JT بالحدود المألوفة. وهي أنسب لتتبع التغير لدى مريض واحد، مثل ارتفاع JT بعد دواء جديد يطيل QT، منها لقراءة منفردة.
مسافة JT = QT − QRS (كلها بوحدة ms، مقيسة في الاتجاه نفسه)
قارن JT لدى المريض بقيمة JT سابقة لديه سُجّلت بنمط التوصيل نفسه.
الخيار 2: QT المعدَّلة وفق Bogossian
تطرح معادلة Bogossian نحو نصف مدة QRS من QT المقيسة، فتعطي QT معدَّلة يمكن تصحيحها لمعدل القلب وقراءتها مقابل حدود QTc المعتادة. اشتقّها Bogossian وزملاؤه في Heart Rhythm عام 2014 من 60 مريضًا في نظم جيبي مع QRS ضيق، نُظّموا من قمة البطين الأيمن ومن مخرجه أثناء دراسة فيزيولوجية كهربية. بلغت زيادة QT أثناء التنظيم 48.3% و48.8% من عرض QRS المنظَّم في الموضعين، بمتوسط 48.5%، ولم تتغير مسافة JT. وهكذا فإن الزيادة الإضافية في QT في حصار الحزمة اليسرى تعادل نحو 48.5% من QRS، وQT المعدَّلة هي QT المقيسة ناقص 48.5% من QRS. وتقرّب مراجعتهم لعام 2020 هذه القيمة إلى 50% عند سرير المريض، في حصار الحزمة اليسرى أو اليمنى. ثم يُطبَّق تصحيح معدل القلب، مثل Bazett أو Hodges، على QT المعدَّلة بعد ذلك، تمامًا كما مع QT طبيعية.
QT المعدَّلة (QTm) = QT المقيسة − 0.485 × QRS (وكثيرًا ما تُقرَّب إلى QT − 0.5 × QRS)
ثم صحّح QTm لمعدل القلب بالمعادلة التي تختارها للحصول على QTmc. جميع القيم بوحدة ms.
أي معادلة لمعدل القلب تُستخدم بعد تصحيح QRS
تبقى معادلة معدل القلب مهمة بعد تصحيح QRS، والدراسات حتى الآن ترجّح Hodges على Bazett. طبّق Weipert وزملاؤه معادلة Bogossian ثم Bazett لدى 163 مريضًا بناظمة قلبية أحدث التنظيم من البطين الأيمن لديهم نمط حصار الحزمة اليسرى، وقارنوا النتيجة بقيمة QTc الذاتية لدى المرضى أنفسهم. مع التنظيم القِمّي بلغت QTmc المنظَّمة 444 ms مقابل 413 ms ذاتية، ومع التنظيم غير القِمّي 430 ms مقابل 416 ms؛ ونصح الباحثون بحساب مبالغة قدرها نحو 30 ms. واختبر Erkapic وزملاؤه حصار الحزمة اليمنى مع الحصار الحزيمي لدى 71 مريضًا: جاءت Bogossian مع Hodges ضمن متوسط −3 ± 24 ms و−6 ± 25 ms من QTc الذاتية، بينما انحرفت Bogossian مع Bazett أو Fridericia انحرافًا معنويًا. أما في التنظيم، فقد اشتقّت دراسة Abdin وزملائه لعام 2026 تقديرًا مختلفًا مستقلًا عن معدل القلب لـ QT غير المنظَّمة، تفوّق على طريقة Bogossian لدى 487 مريضًا في مجموعة التحقق.
النظم المنظَّم (Abdin 2026): QT غير المنظَّمة المقدَّرة = 139.23 + 0.55 × QT المنظَّمة (ms)
اشتُقّت لدى 100 مريض وتم التحقق منها لدى 487 مريضًا بناظمة قلبية أو ICD مع توصيل أذيني بطيني سليم وQRS ذاتي ضيق؛ متوسط المبالغة 15 ms.
مثال محلول: حصار الحزمة اليسرى عند 75 bpm
لنأخذ تخطيط قلب فيه حصار الحزمة اليسرى، وQT قدرها 480 ms، وQRS قدره 160 ms، ومعدل 75 bpm (RR 0.8 ثانية). إذا صُحّحت دون مراعاة QRS، تكون QTc وفق Bazett 480 / √0.8 = 537 ms، ووفق Hodges 480 + 1.75 × 15 = 506 ms، وكلتاهما فوق 500 ms وفي نطاق الإطالة الواضحة. أما QT المعدَّلة وفق Bogossian فهي 480 − 0.485 × 160 = 402 ms. وبعد تصحيحها لمعدل القلب، تعطي QTmc قدرها 450 ms مع Bazett، و433 ms مع Fridericia أو Framingham، و429 ms مع Hodges. ومسافة JT هي 480 − 160 = 320 ms. وهكذا فإن تخطيطًا بدا وكأنه يُظهر إطالة خطيرة في QT يُظهر عودة استقطاب حدّية أو طبيعية بعد احتساب QRS. جاء معظم الإطالة الظاهرية من QRS العريض، وBazett هي الأكثر مبالغة فيها، بما يتسق مع المبالغة البالغة 30 ms التي وجدها Weipert.
لإعادة إنتاج هذه الأرقام، اطرح أولًا 48.5% من QRS من QT، ثم أدخل QT المعدَّلة ومعدل القلب في حاسبة QTc، التي تعرض معادلات معدل القلب الأربع كلها.
أسئلة
هل تصلح معادلة Bogossian لحصار الحزمة اليمنى؟
تصفها مراجعة Bogossian لعام 2020 لحصار الحزمة اليسرى واليمنى كليهما. ووجدها Erkapic وزملاؤه دقيقة في حصار الحزمة اليمنى مع الحصار الحزيمي حين تُقرن بمعادلة Hodges لمعدل القلب، لا مع Bazett أو Fridericia.
ما مدة QRS التي تستدعي التصحيح؟
دُرست المعادلات في حصار الحزمة والتنظيم البطيني، حيث يكون QRS 120 ms أو أكثر. ومع QRS ضيق، استخدم QT كما قيست.
هل يمكنني استخدام حدود QTc الطبيعية بعد التصحيح؟
هذا هو الغرض من QT المعدَّلة: بعد تصحيحها لمعدل القلب، تُقرأ مقابل الحدود المعتادة، 450 ms لدى الرجال و460 ms لدى النساء و500 ms لدى الجنسين. وتشير بيانات Weipert إلى حساب مبالغة قدرها نحو 30 ms عند استخدام Bazett لدى المرضى المنظَّمين.
هل تُقاس QTc في الرجفان الأذيني بالطريقة نفسها؟
تصحيح QRS هو نفسه، لكن مسافة RR تتغير من ضربة إلى أخرى في الرجفان الأذيني، مما يضيف عدم يقين إلى أي معادلة لمعدل القلب. أما خطر السكتة في الرجفان الأذيني فمسألة منفصلة، تُقدَّر بـ حاسبة CHA₂DS₂-VASc. وفي ألم الصدر، يُعد تخطيط القلب أحد بنود مقياس HEART.
هل يستطيع AskMed التحقق مما إذا كان دواء ما يطيل QT؟
نعم. يجيب AskMed من نشرات الأدوية والمجلات العلمية والإرشادات، مستشهدًا لكل معلومة، لترى ما تقوله النشرة عن إطالة QT؛ ولا يقدّم الجرعات. وهو متوفر على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119(10):e241–e250. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191096
- Bogossian H, Frommeyer G, Ninios I, et al. New formula for evaluation of the QT interval in patients with left bundle branch block. Heart Rhythm. 2014;11(12):2273–2277. doi:10.1016/j.hrthm.2014.08.026
- Bogossian H, Linz D, Heijman J, et al. QTc evaluation in patients with bundle branch block. Int J Cardiol Heart Vasc. 2020;30:100636. doi:10.1016/j.ijcha.2020.100636
- Weipert KF, Bogossian H, Conzen P, et al. Application of the Bogossian formula for evaluation of the QT interval in pacemaker patients with stimulated left bundle branch block. Clin Res Cardiol. 2018;107(11):1033–1039. doi:10.1007/s00392-018-1275-6
- Erkapic D, Frommeyer G, Brettner N, et al. QTc interval evaluation in patients with right bundle branch block or bifascicular blocks. Clin Cardiol. 2020;43(9):957–962. doi:10.1002/clc.23389
- Abdin A, Almasri A, Antoun I, et al. QT interval evaluation in right ventricular pacing: validation of a novel formula. Pacing Clin Electrophysiol. 2026;49(10):1455–1463. doi:10.1111/pace.70239
