脚ブロックでのQT延長とQTc補正：QRS幅が広い場合

QRS幅が広いとQTcが延びる理由

QRS幅が広いとQTcが延びるのは、QT間隔が2つのものを同時に測っているからです。心室の脱分極（QRS波）と、心室の再分極（JT間隔、QRSの終わりからT波の終わりまで）です。QTモニタリングで探しているリスクであるトルサード・ド・ポアントは、再分極の延長から生じます。脚ブロックや右室ペーシングでは、脱分極が刺激伝導系ではなく心筋をゆっくり伝わるため、QRSは120 ms以上に広がり、QTもそれにつれて延びますが、JT間隔は変わらないことがあります。Bogossianらはこれを直接示しました。QRS幅が狭い患者60例を右室からペーシングして左脚ブロックのパターンをつくると、QTは延長しましたが、JT間隔は有意には変化しませんでした。そのQTからどの心拍補正式でQTcを計算しても、再分極は正常なのに長い値になるため、心拍補正の前にQRSの補正が必要です。

方法1：JT間隔を使う

JT間隔はQT間隔からQRS幅を引いたもので、測定から脱分極を完全に取り除きます。2009年のAHA/ACCF/HRSによる心電図の標準化と解釈に関する勧告は、脚ブロックなどの心室内伝導障害がある場合はJT間隔に注目するよう提案しており、Bogossianらの2020年のレビューも同じ助言をまとめています。方法は簡単です。同じ誘導でQTとQRSを測り、一方から他方を引いて、JTを経時的に追跡します。欠点は実際的なものです。臨床医、モニタリングのプロトコル、薬剤の安全性の閾値は、男性450 ms、女性460 ms、男女とも500 msといったQT・QTcの値を中心に組み立てられており、JTの値を中心にしてはいないため、JTの結果はなじみのある基準と比べにくいのです。1回の測定値よりも、新たにQT延長作用のある薬を始めたあとのJTの上昇など、1人の患者の変化を追跡するのに最も適しています。

方法2：Bogossianの修正QT

Bogossianの式は、測定したQTからQRS幅の約半分を引くもので、心拍補正をして通常のQTcの基準に照らして読める修正QTが得られます。Bogossianらは2014年にHeart Rhythmで、電気生理学的検査中に右室心尖部と流出路からペーシングした、洞調律でQRS幅の狭い患者60例からこの式を導きました。ペーシング中のQTの増加は、2つの部位でペーシングQRS幅のそれぞれ48.3%と48.8%、平均48.5%で、JT間隔は変わりませんでした。つまり左脚ブロックで余分に延びるQTはQRSの約48.5%であり、修正QTは測定QTからQRSの48.5%を引いた値です。2020年のレビューでは、左脚・右脚ブロックのいずれでも、ベッドサイドではこれを50%に丸めています。BazettやHodgesなどの心拍補正は、通常のQTとまったく同じように、そのあと修正QTに適用します。

QRS補正のあとに使う心拍補正式

QRSを補正したあとも心拍補正式は重要で、これまでの研究はBazettよりHodgesを支持しています。Weipertらは、右室ペーシングで左脚ブロックのパターンを呈するペースメーカー患者163例にBogossianの式、次にBazettを適用し、その結果を同じ患者の自己調律のQTcと比較しました。心尖部ペーシングではペーシング時のQTmcが444 ms、自己調律では413 ms、心尖部以外のペーシングでは430 ms対416 msで、著者らは約30 msの過大評価を見込むよう助言しています。Erkapicらは右脚ブロックに束枝ブロックを伴う患者71例で検証しました。Bogossian＋Hodgesは自己調律のQTcとの差が平均−3 ± 24 msと−6 ± 25 msにとどまりましたが、BogossianにBazettやFridericiaを組み合わせると有意にずれました。ペーシングについては、Abdinらの2026年の研究が、心拍に依存しない別の非ペーシング時QTの推定式を導き、487例の検証患者でBogossian法を上回りました。

計算例：心拍数75 bpmの左脚ブロック

左脚ブロックがあり、QT 480 ms、QRS 160 ms、心拍数75 bpm（RR 0.8秒）の心電図を考えます。QRSを考慮せずに補正すると、BazettのQTcは480 / √0.8 = 537 ms、HodgesのQTcは480 + 1.75 × 15 = 506 msで、どちらも500 msを超え、著明な延長の範囲に入ります。Bogossianの修正QTは480 − 0.485 × 160 = 402 msです。これを心拍補正すると、QTmcはBazettで450 ms、FridericiaまたはFraminghamで433 ms、Hodgesで429 msになります。JT間隔は480 − 160 = 320 msです。つまり、危険なQT延長を示しているように見えた心電図は、QRSを考慮すると境界域または正常な再分極を示しています。見かけの延長の大部分は広いQRSによるもので、最も過大評価するのはBazettであり、これはWeipertが見出した30 msの過大評価と一致します。

これらの数値を再現するには、まずQTからQRSの48.5%を引き、その修正QTと心拍数をQTc計算ツールに入力してください。4つの心拍補正式すべての結果が表示されます。