Score de Wells : interprétation dans l’embolie pulmonaire

Que signifie un score de Wells ?

Un score de Wells pour l’EP est une probabilité prétest : il estime la probabilité d’une embolie pulmonaire chez un patient chez qui on la suspecte déjà, avant de connaître tout résultat de D-dimères ou d’imagerie. Wells et ses collègues ont établi la règle dans Thrombosis and Haemostasis en 2000 en analysant 40 variables cliniques dans un échantillon aléatoire de 80 % d’une cohorte prospective, puis l’ont vérifiée dans les 20 % restants. Sept critères ont été retenus : signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP) 3 points, absence de diagnostic alternatif aussi probable que l’EP 3, fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute 1,5, immobilisation ou chirurgie dans les 4 semaines précédentes 1,5, antécédent de TVP ou d’EP 1,5, hémoptysie 1 et cancer 1. Le total va donc de 0 à 12,5 par demi-points, même si 0,5 et 12 ne peuvent jamais être obtenus. Le même article a défini deux façons de lire le total, une échelle à trois niveaux et une échelle à deux niveaux : la signification d’un chiffre dépend donc de l’échelle qu’utilise votre algorithme.

Comme la zone modérée chevauche le seuil de l’échelle à deux niveaux, les totaux de 2 à 4 correspondent à une probabilité modérée et à une EP peu probable, et ceux de 4,5 à 6 à une probabilité modérée et à une EP probable. Précisez l’échelle utilisée chaque fois que vous rapportez un résultat.

Score de Wells à trois niveaux : probabilité faible, modérée et forte

Sur l’échelle à trois niveaux, un score de Wells inférieur à 2 correspond à une probabilité clinique faible d’EP, de 2 à 6 à une probabilité modérée et supérieur à 6 à une probabilité forte. Wells et ses collègues ont testé cette échelle de façon prospective dans les Annals of Internal Medicine en 2001, chez 930 patients consécutifs suspects d’EP dans les services d’urgences de quatre hôpitaux universitaires canadiens. La probabilité prétest était faible chez 527 patients, modérée chez 339 et forte chez 64, et l’EP a été retrouvée chez respectivement 1,3 %, 16,2 % et 37,5 % d’entre eux. Une méta-analyse de 2010 de Ceriani et ses collègues, portant sur 29 études de règles de prédiction de l’EP et 31 215 patients, a estimé la prévalence poolée de l’EP pour le score de Wells à trois niveaux à 6 % pour une probabilité faible, 23 % pour une probabilité intermédiaire et 49 % pour une probabilité forte. La recommandation 2019 de la Société européenne de cardiologie (ESC) donne des chiffres arrondis pour les scores à trois niveaux en général : environ 10 % des patients à probabilité faible, 30 % à probabilité modérée et 65 % à probabilité forte ont finalement une EP.

Les chiffres diffèrent parce que les populations diffèrent. Ceriani et ses collègues ont conclu que les règles ne sont pas interchangeables et que le choix de la règle et de l’échelle doit tenir compte de la prévalence locale de l’EP, du statut ambulatoire ou hospitalisé des patients et du dosage de D-dimères utilisé.

Score de Wells à deux niveaux : EP peu probable ou EP probable

Sur l’échelle à deux niveaux, un score de Wells de 4 ou moins signifie EP peu probable et un score supérieur à 4 EP probable. Wells et ses collègues ont conçu ce découpage dans leur article de 2000 pour que les patients à EP peu probable avec des D-dimères négatifs aient une EP dans moins de 2 % des cas. Dans l’échantillon de dérivation, 7,8 % des patients ayant un score de 4 ou moins avaient une EP, mais seulement 2,2 % (IC à 95 % de 1,0 % à 4,0 %) de ceux qui avaient aussi des D-dimères SimpliRED négatifs, et 1,7 % dans l’échantillon de validation ; cette combinaison concernait 46 % des patients de l’étude. La zone faible de l’échelle à trois niveaux avec des D-dimères négatifs avait un taux d’EP comparable, 1,5 % dans l’échantillon de dérivation, mais ne concernait que 29 % des patients : c’est pourquoi l’échelle à deux niveaux permet d’exclure l’EP chez davantage de personnes. La méta-analyse de Ceriani a estimé la prévalence poolée de l’EP pour le score de Wells à deux niveaux à 8 % pour une EP peu probable et 34 % pour une EP probable, et la recommandation 2019 de l’ESC prévoit environ 12 % et 30 % pour les scores à deux niveaux.

Quel examen après chaque intervalle du score de Wells ?

L’intervalle du score de Wells détermine si l’on commence par les D-dimères ou par l’imagerie. Dans l’étude Christopher, publiée dans le JAMA en 2006 par van Belle et ses collègues, 3 306 patients consécutifs suspects d’EP dans 12 centres néerlandais ont été évalués avec la règle de Wells à deux niveaux. Les patients à EP peu probable ont eu un dosage des D-dimères, et l’EP était considérée comme exclue lorsqu’il était normal ; tous les autres patients ont eu un scanner. Une EP peu probable avec des D-dimères normaux a concerné 1 057 patients (32,0 %), et parmi les 1 028 laissés sans traitement, 5 (0,5 %) ont présenté une maladie thromboembolique veineuse non mortelle dans les 3 mois. Le scanner a montré une EP chez 674 patients (20,4 %). La recommandation 2019 de l’ESC suit la même logique : un dosage des D-dimères, de préférence par une méthode très sensible, chez les patients à probabilité clinique faible ou intermédiaire ou à EP peu probable, et un angioscanner thoracique (angio-TDM pulmonaire) sans D-dimères en cas de probabilité clinique forte, car des D-dimères normaux n’excluent pas l’EP avec certitude dans ce groupe.

La recommandation de l’ESC réserve les dosages de D-dimères moyennement sensibles et les tests au lit du patient aux patients à probabilité faible ou à EP peu probable. Après 50 ans, elle propose un seuil de D-dimères ajusté à l’âge comme alternative au seuil fixe. Aux urgences, un patient dont la probabilité intuitive est déjà faible peut être évalué avec le calculateur de la règle PERC avant toute prise de sang. L’étude Wells 2001, plus ancienne, n’utilisait ainsi que la zone faible : sur 437 patients à probabilité faible avec des D-dimères négatifs, 1 a présenté une EP dans les 3 mois, soit une valeur prédictive négative de 99,5 %, et tous les autres ont eu une scintigraphie de ventilation-perfusion.

Ce que signifie chaque total du score de Wells, point par point

Comme les critères de Wells valent 3, 1,5 ou 1 point, un score de Wells pour l’EP peut valoir 0, 1, 1,5, n’importe quel demi-point de 2 à 11,5, ou 12,5. Les totaux de 0, 1 et 1,5 correspondent à une probabilité faible et à une EP peu probable ; une fréquence cardiaque supérieure à 100 à elle seule donne 1,5. Les totaux de 2 à 4 correspondent à une probabilité modérée mais toujours à une EP peu probable : un patient présentant des signes cliniques de TVP et une hémoptysie a un score de 4 et a d’abord un dosage des D-dimères dans un algorithme à deux niveaux. Les totaux de 4,5 à 6 correspondent à une probabilité modérée et à une EP probable : l’exemple par défaut du calculateur, une fréquence cardiaque supérieure à 100 sans diagnostic alternatif aussi probable que l’EP, donne 4,5 et oriente vers l’angioscanner. Les totaux de 6,5 à 12,5 correspondent à une probabilité forte, par exemple signes de TVP plus absence de diagnostic alternatif plus tachycardie, soit 7,5. Un demi-point sépare 4 de 4,5 : un seul critère peut donc changer tout l’algorithme.

Le critère « absence de diagnostic alternatif », à 3 points, relève du jugement : deux cliniciens peuvent donc se retrouver de part et d’autre de 4. Pour une règle qui ne le comporte pas, voir score de Wells ou Genève révisé. Pour vérifier un total, cochez les critères dans le calculateur du score de Wells EP, qui affiche les deux échelles à la fois.

En quoi les intervalles du score de Wells TVP diffèrent

Le score de Wells pour la TVP est une règle distincte, avec ses propres critères et seuils : un chiffre obtenu avec l’une ne peut pas se lire sur l’échelle de l’autre. Le score TVP ajoute 1 point pour chaque signe clinique présent et retire 2 points lorsqu’un autre diagnostic est au moins aussi probable que la TVP : il utilise donc des nombres entiers à partir de moins 2, au lieu de demi-points de 0 à 12,5 ; dans le score EP, le même jugement joue en sens inverse, en ajoutant 3 points lorsqu’aucun diagnostic alternatif n’est aussi probable. Le modèle TVP à trois niveaux de 1997, publié dans The Lancet, qualifie un score de 0 ou moins de probabilité prétest faible, de 1 à 2 de modérée et de 3 ou plus de forte, et chez 593 patients ambulatoires, une TVP a été retrouvée chez 3 %, 17 % et 75 % de ces groupes. Le modèle à deux niveaux de 2003, publié dans le New England Journal of Medicine, qualifie la TVP de probable à partir de 2 et de peu probable en dessous de 2. L’examen d’imagerie diffère aussi : l’échographie de compression du membre inférieur, et non l’angioscanner.

Dans l’essai de 2003 portant sur 1 096 patients ambulatoires, un patient à TVP peu probable avec des D-dimères négatifs n’avait pas d’échographie, et 39 % du groupe D-dimères n’ont eu besoin d’aucune échographie. Évaluez une suspicion de thrombose du membre inférieur avec le calculateur du score de Wells TVP.