肺塞栓症のWellsスコアの解釈

Wellsスコアは何を意味するのか？

PEのWellsスコアは検査前確率です。すでにPEが疑われている患者で、Dダイマーや画像検査の結果がわかる前に、肺塞栓症の可能性がどのくらいかを推定します。Wellsらは2000年にThrombosis and Haemostasis誌で、前向きコホートから無作為に選んだ80%の患者で40の臨床変数を解析してこのルールを導出し、残りの20%で検証しました。残った項目は7つです。深部静脈血栓症（DVT）の臨床症状3点、PE以外の診断がPEと同程度以上に考えにくい3点、心拍数100回/分超1.5点、過去4週間以内の安静臥床または手術1.5点、DVTまたはPEの既往1.5点、血痰1点、悪性腫瘍1点です。そのため合計は0.5点刻みで0〜12.5点となりますが、0.5点と12点になることはありません。同じ論文は合計点の読み方として3段階スケールと2段階スケールの2つを定めているため、数値の意味は、自施設の診療経路がどちらのスケールを使うかによって変わります。

中等度の区分が2段階スケールのカットオフ値をまたぐため、合計2〜4点は中等度の確率かつPEの可能性低、4.5〜6点は中等度の確率かつPEの可能性高となります。結果を報告するときは、どちらのスケールを使ったかを必ず示してください。

3段階のWellsスコア：低・中等度・高の確率

3段階スケールでは、Wellsスコア2点未満はPEの臨床的確率が低、2〜6点は中等度、6点超は高を意味します。Wellsらは2001年にAnnals of Internal Medicine誌で、カナダの4つの三次医療病院の救急部門でPEが疑われた連続930人の患者を対象に、このスケールを前向きに検証しました。検査前確率は527人で低、339人で中等度、64人で高とされ、PEはそれぞれ1.3%、16.2%、37.5%で見つかりました。PE予測ルールに関する29研究（患者31,215人）を対象としたCerianiらの2010年のメタアナリシスでは、3段階のWellsスコアのPE有病率を、低で6%、中間で23%、高で49%と統合しています。2019年の欧州心臓病学会（ESC）ガイドラインは、3段階スコア全般について概数を示しており、確率が低の患者の約10%、中等度の約30%、高の約65%がPEと判明するとしています。

数値が異なるのは対象集団が異なるためです。Cerianiらは、これらのルールは互換的ではなく、ルールとスケールの選択は、地域のPEの有病率、患者が外来か入院か、使用するDダイマー測定法に従うべきだと結論づけました。

2段階のWellsスコア：PEの可能性低または高

2段階スケールでは、Wellsスコア4点以下はPEの可能性低、4点超はPEの可能性高を意味します。Wellsらは2000年の論文で、PEの可能性低かつDダイマー陰性の患者でPEが2%未満となるようにこの区分を設計しました。導出セットでは、4点以下の患者の7.8%にPEがありましたが、SimpliRED Dダイマーも陰性だった患者ではわずか2.2%（95%CI 1.0%〜4.0%）、検証セットでは1.7%でした。この組み合わせは研究対象患者の46%を占めました。3段階の低区分とDダイマー陰性の組み合わせでもPEの頻度は同程度（導出セットで1.5%）でしたが、対象は患者の29%にとどまりました。そのため、2段階スケールの方がより多くの人でPEを除外できます。CerianiのメタアナリシスはPEの可能性低で8%、PEの可能性高で34%と2段階のWellsスコアのPE有病率を統合し、2019年のESCガイドラインは2段階スコアでそれぞれ約12%と30%を想定しています。

Wellsスコアの各範囲のあとに行う検査は？

Wellsスコアの範囲によって、Dダイマーと画像検査のどちらを先に行うかが決まります。van Belleらが2006年にJAMAで発表したChristopher研究では、オランダの12施設でPEが疑われた連続3,306人の患者を2段階のWellsルールで採点しました。PEの可能性低の患者はDダイマー検査を受け、正常であればPEは除外されたとみなされ、それ以外の患者は全員CT検査を受けました。PEの可能性低かつDダイマー正常は1,057人（32.0%）で、治療を受けなかった1,028人のうち5人（0.5%）が3か月以内に致死的でない静脈血栓塞栓症を発症しました。CTでは674人（20.4%）にPEが見つかりました。2019年のESCガイドラインも同じ考え方に従っています。臨床的確率が低または中間、あるいはPEの可能性低の患者には、できれば高感度の測定法でDダイマーを行い、臨床的確率が高い場合はDダイマーを行わずにCT肺動脈造影（CTPA）を行います。この群では正常なDダイマーでもPEを安全に除外できないからです。

ESCガイドラインは、中等度感度のDダイマー測定法やポイントオブケアのDダイマー測定法を、確率が低またはPEの可能性低の患者に限定しています。50歳を超える患者には、固定のカットオフ値の代わりに年齢調整Dダイマーのカットオフ値を提案しています。救急部門では、直感的な確率（ゲシュタルト）がすでに低い患者を、血液検査の前にPERCルール計算ツールで確認できます。それ以前のWells 2001研究では、この方法を低区分だけに用いました。確率が低かつDダイマー陰性の437人のうち、3か月以内にPEを発症したのは1人で、陰性的中率は99.5%でした。ほかの患者は全員換気血流シンチグラフィを受けました。

Wellsスコアの各合計点の意味

Wellsスコアの項目は3点、1.5点、1点のいずれかなので、PEのWellsスコアは0、1、1.5、2〜11.5の0.5点刻み、または12.5のいずれかになります。合計0、1、1.5点は確率が低かつPEの可能性低で、心拍数100回/分超だけで1.5点になります。合計2〜4点は確率が中等度ですがPEの可能性低のままなので、DVTの臨床徴候と血痰のある患者は4点となり、2段階の診療経路ではまずDダイマーを行います。合計4.5〜6点は確率が中等度かつPEの可能性高です。計算ツールの既定の例である、心拍数100回/分超でPE以外の診断がPEと同程度以上に考えにくい場合は4.5点となり、CTPAを示します。合計6.5〜12.5点は確率が高で、たとえばDVTの徴候、ほかの診断が考えにくいこと、頻脈で7.5点になります。4点と4.5点の差はわずか0.5点なので、1つの項目で診療経路全体が変わることがあります。

3点の「ほかの診断が考えにくい」という項目は判断によるため、2人の臨床医で4点の両側に分かれることがあります。この項目のないルールが必要なら、Wellsスコアと改訂ジュネーブスコアをご覧ください。合計を確認するには、肺塞栓症のWellsスコア計算ツールで項目にチェックを入れてください。両方のスケールが同時に表示されます。

DVTのWellsスコアの範囲はどう違うか

DVTのWellsスコアは独自の項目とカットオフ値を持つ別のルールなので、一方の数値をもう一方のスケールで読むことはできません。DVTスコアは、該当する臨床的特徴ごとに1点を加え、DVTと同程度以上に可能性の高いほかの診断がある場合は2点を引くため、0〜12.5点の0.5点刻みではなく、マイナス2点以上の整数を使います。PEスコアでは同じ判断が逆に働き、ほかに同程度に可能性の高い診断がない場合に3点を加えます。The Lancetに掲載された1997年の3段階のDVTモデルは、0点以下を検査前確率低、1〜2点を中等度、3点以上を高とし、外来患者593人では、これらの群でDVTがそれぞれ3%、17%、75%に見つかりました。New England Journal of Medicineに掲載された2003年の2段階モデルは、2点以上をDVTの可能性高、2点未満を可能性低としています。画像検査も異なり、CTPAではなく下肢の圧迫超音波検査を行います。

外来患者1,096人を対象とした2003年の試験では、DVTの可能性低かつDダイマー陰性の患者は超音波検査を省略し、Dダイマー群の39%はまったく超音波検査を必要としませんでした。下肢の血栓が疑われる場合はWellsスコア（DVT）計算ツールで採点してください。