تفسير مقياس ويلز (Wells score) للانصمام الرئوي
تتراوح نتيجة مقياس ويلز (Wells score) للانصمام الرئوي (PE) من 0 إلى 12.5 نقطة، وتُقرأ على أحد مقياسين منشورين: احتمال سريري منخفض أو متوسط أو مرتفع، أو PE غير مرجّح مقابل PE مرجّح. إليك ما تعنيه كل فئة، وكم مرة وُجد فيها PE، وأي فحص يأتي عادةً بعدها.
ماذا تعني نتيجة Wells؟
نتيجة Wells للانصمام الرئوي احتمال قبل الفحص: فهي تقدّر مدى ترجيح الانصمام الرئوي لدى مريض يُشتبه فيه أصلًا، قبل معرفة أي نتيجة لـ D-dimer أو للتصوير. اشتقّ Wells وزملاؤه القاعدة في Thrombosis and Haemostasis عام 2000 بتحليل 40 متغيرًا سريريًا في 80% عشوائية من مجموعة استباقية، ثم تحقّقوا منها في الـ 20% الباقية. وبقيت سبعة بنود: الأعراض السريرية للخثار الوريدي العميق (DVT) 3 نقاط، وعدم وجود تشخيص بديل بترجيح PE نفسه 3، ومعدل قلب فوق 100 نبضة في الدقيقة 1.5، والتثبيت أو الجراحة في الأسابيع الأربعة السابقة 1.5، وسوابق DVT أو PE 1.5، ونفث الدم 1، والورم الخبيث 1. لذا يتراوح المجموع من 0 إلى 12.5 بخطوات نصف نقطة، مع أن 0.5 و12 لا يمكن أن يحدثا أبدًا. ووضعت الورقة نفسها طريقتين لقراءة المجموع، مقياسًا ثلاثي المستويات ومقياسًا ثنائي المستوى، فيعتمد معنى الرقم على المقياس الذي يستخدمه مسارك.
ولأن الفئة المتوسطة تعبر الحد الفاصل في المقياس الثنائي، فإن المجاميع من 2 إلى 4 احتمال متوسط وPE غير مرجّح، بينما المجاميع من 4.5 إلى 6 احتمال متوسط وPE مرجّح. اذكر المقياس الذي استخدمته كلما أبلغت عن نتيجة.
مقياس Wells ثلاثي المستويات: احتمال منخفض ومتوسط ومرتفع
على المقياس ثلاثي المستويات، تعني نتيجة Wells دون 2 احتمالًا سريريًا منخفضًا للانصمام الرئوي، ومن 2 إلى 6 احتمالًا متوسطًا، وفوق 6 احتمالًا مرتفعًا. اختبر Wells وزملاؤه هذا المقياس استباقيًا في Annals of Internal Medicine عام 2001، لدى 930 مريضًا متتاليًا يُشتبه بإصابتهم بـ PE في أقسام الطوارئ في أربعة مستشفيات كندية للرعاية الثالثية. كان الاحتمال قبل الفحص منخفضًا لدى 527 مريضًا، ومتوسطًا لدى 339، ومرتفعًا لدى 64، ووُجد PE لدى 1.3% و16.2% و37.5% منهم على التوالي. وجمع تحليل تلوي أجراه Ceriani وزملاؤه عام 2010، شمل 29 دراسة لقواعد التنبؤ بـ PE و31,215 مريضًا، انتشارَ PE لمقياس Wells الثلاثي عند 6% للاحتمال المنخفض، و23% للمتوسط، و49% للمرتفع. ويعطي إرشاد European Society of Cardiology (ESC) لعام 2019 أرقامًا مقرّبة للمقاييس الثلاثية عمومًا: يتبيّن أن نحو 10% من المرضى ذوي الاحتمال المنخفض، و30% من ذوي الاحتمال المتوسط، و65% من ذوي الاحتمال المرتفع مصابون بـ PE.
| الفئة | نتيجة Wells | PE في Wells 2001 (930 مريضًا في الطوارئ) | PE المجمّع (Ceriani 2010) | PE المتوقَّع (ESC 2019) |
|---|---|---|---|---|
| منخفض | دون 2 (0 أو 1 أو 1.5) | 1.3% من 527 | 6% | نحو 10% |
| متوسط | 2 إلى 6 | 16.2% من 339 | 23% | نحو 30% |
| مرتفع | فوق 6 (6.5 إلى 12.5) | 37.5% من 64 | 49% | نحو 65% |
تختلف الأرقام لأن المجموعات السكانية تختلف. وخلص Ceriani وزملاؤه إلى أن القواعد غير قابلة للتبادل، وأن اختيار القاعدة والمقياس ينبغي أن يتبع انتشار PE المحلي، وما إذا كان المرضى خارجيين أم داخليين، واختبار D-dimer المستخدم.
مقياس Wells ثنائي المستوى: PE غير مرجّح أو PE مرجّح
على المقياس ثنائي المستوى، تعني نتيجة Wells من 4 أو أقل PE غير مرجّح، والنتيجة فوق 4 تعني PE مرجّحًا. صمّم Wells وزملاؤه هذا التقسيم في ورقتهم لعام 2000 بحيث يكون PE لدى مرضى «PE غير مرجّح» مع D-dimer سلبي في أقل من 2% من الحالات. في مجموعة الاشتقاق، كان لدى 7.8% من المرضى ذوي النتيجة 4 أو أقل PE، لكن 2.2% فقط (95% CI 1.0% إلى 4.0%) ممن كان لديهم أيضًا D-dimer سلبي بـ SimpliRED، و1.7% في مجموعة التحقق؛ وشمل هذا الجمع 46% من مرضى الدراسة. وكان معدل PE في الفئة المنخفضة من المقياس الثلاثي مع D-dimer سلبي مماثلًا، 1.5% في مجموعة الاشتقاق، لكنها شملت 29% فقط من المرضى، ولهذا يستبعد المقياس الثنائي PE لدى عدد أكبر من الناس. وجمع التحليل التلوي لـ Ceriani انتشار PE لمقياس Wells الثنائي عند 8% لـ «PE غير مرجّح» و34% لـ «PE مرجّح»، ويتوقّع إرشاد ESC لعام 2019 نحو 12% و30% للمقاييس الثنائية.
| نتيجة Wells | الفئة | نسبة المرضى (دراسة Christopher) | PE المجمّع (Ceriani 2010) | PE المتوقَّع (ESC 2019) |
|---|---|---|---|---|
| 4 أو أقل | PE غير مرجّح | 66.7% (2,206 من 3,306) | 8% | نحو 12% |
| فوق 4 | PE مرجّح | 33.3% (1,100 من 3,306) | 34% | نحو 30% |
أي فحص يتبع كل فئة من Wells؟
تحدّد فئة Wells ما إذا كان D-dimer أو التصوير يأتي أولًا. في دراسة Christopher، التي نشرها van Belle وزملاؤه في JAMA عام 2006، حُسبت نتيجة 3,306 مرضى متتاليين يُشتبه بإصابتهم بـ PE في 12 مركزًا هولنديًا على قاعدة Wells الثنائية. أُجري لمرضى «PE غير مرجّح» اختبار D-dimer، وعُدّ PE مستبعدًا حين كان طبيعيًا؛ وأُجري لكل مريض آخر تصوير مقطعي محوسب (CT). حدث «PE غير مرجّح» مع D-dimer طبيعي لدى 1,057 مريضًا (32.0%)، ومن الـ 1,028 الذين تُركوا دون علاج، أُصيب 5 (0.5%) بانصمام خثاري وريدي غير مميت خلال 3 أشهر. وأظهر CT وجود PE لدى 674 مريضًا (20.4%). ويتبع إرشاد ESC لعام 2019 المنطق نفسه: D-dimer، ويفضَّل باختبار عالي الحساسية، للمرضى ذوي الاحتمال السريري المنخفض أو المتوسط أو «PE غير مرجّح»، وتصوير الأوعية الرئوية بالتصوير المقطعي المحوسب (CTPA) دون D-dimer عند الاحتمال السريري المرتفع، لأن D-dimer الطبيعي لا يستبعد PE بأمان في هذه المجموعة.
| نتيجة Wells | الفحص الأول | ماذا تعني النتيجة بعد ذلك |
|---|---|---|
| دون 2: منخفض، PE غير مرجّح | D-dimer (في قسم الطوارئ، قد تُغني عنه قاعدة PERC) | D-dimer طبيعي: PE مستبعد. مرتفع: CTPA. |
| 2 إلى 4: متوسط، PE غير مرجّح | D-dimer | D-dimer طبيعي: PE مستبعد. مرتفع: CTPA. |
| 4.5 إلى 6: متوسط، PE مرجّح | CTPA في المسار الثنائي؛ وD-dimer عالي الحساسية في المسار الثلاثي (ESC 2019) | CTPA السلبي يستبعد PE عند الاحتمال المتوسط. |
| فوق 6: مرتفع، PE مرجّح | CTPA؛ وD-dimer غير موصى به | بعد CTPA سلبي، قد يُنظر في مزيد من التصوير (ESC 2019). |
يقصر إرشاد ESC اختبارات D-dimer متوسطة الحساسية واختبارات نقطة الرعاية على مرضى الاحتمال المنخفض أو «PE غير مرجّح». وللمرضى فوق 50 عامًا يقترح حدًّا فاصلًا لـ D-dimer معدَّلًا حسب العمر بديلًا عن الحد الثابت. وفي قسم الطوارئ، يمكن فحص المريض الذي يكون احتماله التقديري منخفضًا أصلًا بـ حاسبة قاعدة PERC قبل أي فحص دم. واستخدمت دراسة Wells 2001 الأقدم الفئة المنخفضة وحدها بهذه الطريقة: من 437 مريضًا ذوي احتمال منخفض وD-dimer سلبي، أُصيب واحد بـ PE خلال 3 أشهر، أي قيمة تنبؤية سلبية 99.5%، وخضع جميع الآخرين لمسح التهوية والتروية.
ماذا يعني كل مجموع في Wells، نقطة بنقطة
لأن بنود Wells تساوي 3 أو 1.5 أو 1 نقطة، يمكن أن تكون نتيجة Wells للانصمام الرئوي 0 أو 1 أو 1.5، أو أي نصف نقطة من 2 إلى 11.5، أو 12.5. المجاميع 0 و1 و1.5 احتمال منخفض وPE غير مرجّح؛ ومعدل قلب فوق 100 وحده يعطي 1.5. والمجاميع من 2 إلى 4 احتمال متوسط لكنها ما زالت «PE غير مرجّح»، فالمريض الذي لديه علامات سريرية لـ DVT ونفث دم تكون نتيجته 4، ويُجرى له D-dimer أولًا في المسار الثنائي. والمجاميع من 4.5 إلى 6 احتمال متوسط وPE مرجّح: المثال الافتراضي في الحاسبة، معدل قلب فوق 100 دون تشخيص بديل بترجيح PE نفسه، يعطي 4.5 ويشير إلى CTPA. والمجاميع من 6.5 إلى 12.5 احتمال مرتفع، مثل علامات DVT مع عدم وجود تشخيص بديل مع تسرّع القلب، وهو ما يعطي 7.5. نصف نقطة يفصل 4 عن 4.5، فقد يغيّر بند واحد المسار كله.
| المجموع | ثلاثي المستويات | ثنائي المستوى | مثال |
|---|---|---|---|
| 0 | منخفض | PE غير مرجّح | لا يوجد أي بند |
| 1 أو 1.5 | منخفض | PE غير مرجّح | معدل قلب فوق 100 (1.5) |
| 2 إلى 4 | متوسط | PE غير مرجّح | علامات DVT + نفث الدم (3 + 1 = 4) |
| 4.5 إلى 6 | متوسط | PE مرجّح | معدل قلب فوق 100 + لا تشخيص بديل (1.5 + 3 = 4.5) |
| 6.5 إلى 12.5 | مرتفع | PE مرجّح | علامات DVT + لا تشخيص بديل + معدل قلب فوق 100 (3 + 3 + 1.5 = 7.5) |
بند «لا تشخيص بديل» ذو النقاط الثلاث تقدير شخصي، فقد يقع طبيبان على جانبين متقابلين من 4. وإن أردت قاعدة دونه، راجع Wells مقابل مقياس Geneva المنقّح. وللتحقق من مجموع، حدّد البنود في حاسبة Wells score للانصمام الرئوي، التي تعرض المقياسين معًا.
كيف تختلف فئات مقياس Wells للخثار الوريدي العميق
مقياس Wells للخثار الوريدي العميق (DVT) قاعدة منفصلة لها بنودها وحدودها الفاصلة، فلا يمكن قراءة رقم من إحداهما على مقياس الأخرى. يضيف مقياس DVT نقطة لكل سمة سريرية موجودة ويطرح 2 حين يكون تشخيص آخر مرجّحًا بقدر DVT على الأقل، فيستخدم أعدادًا صحيحة من سالب 2 فما فوق بدلًا من أنصاف النقاط من 0 إلى 12.5؛ وفي مقياس PE يعمل التقدير نفسه بالاتجاه المعاكس، فيضيف 3 حين لا يكون أي بديل مرجّحًا بالقدر نفسه. ويعدّ نموذج DVT الثلاثي لعام 1997 في The Lancet النتيجة 0 أو أقل احتمالًا منخفضًا قبل الفحص، و1 إلى 2 متوسطًا، و3 أو أكثر مرتفعًا، ولدى 593 مريضًا خارجيًا وُجد DVT لدى 3% و17% و75% من هذه المجموعات. ويعدّ النموذج الثنائي لعام 2003 في New England Journal of Medicine DVT مرجّحًا عند 2 أو أكثر وغير مرجّح دون 2. ويختلف فحص التصوير أيضًا: التصوير بالأمواج فوق الصوتية الضاغط للساق، لا CTPA.
وفي تجربة 2003 على 1,096 مريضًا خارجيًا، تجاوز مريض «DVT غير مرجّح» مع D-dimer سلبي التصوير بالأمواج فوق الصوتية، ولم يحتج 39% من مجموعة D-dimer إلى أي تصوير بالأمواج فوق الصوتية. احسب نتيجة خثرة مشتبه بها في الساق على حاسبة Wells score للخثار الوريدي العميق.
أسئلة
ما نتيجة Wells الطبيعية للانصمام الرئوي؟
لا توجد قيمة طبيعية. النتيجة دون 2 احتمال منخفض، و4 أو أقل «PE غير مرجّح»، لكن حتى النتيجة المنخفضة لا تستبعد PE وحدها: كان لدى 1.3% من مرضى الاحتمال المنخفض في Wells 2001 انصمام رئوي. ويكمل D-dimer أو قاعدة PERC الاستقصاء.
ماذا تعني نتيجة Wells من 4.5؟
احتمال متوسط على المقياس الثلاثي وPE مرجّح على المقياس الثنائي. وفي دراسة Christopher، انتقل مرضى «PE مرجّح» مباشرة إلى CT دون D-dimer.
هل نتيجة Wells من 4 تعني PE مرجّحًا؟
لا. الحد الفاصل في المقياس الثنائي هو فوق 4، فالنتيجة 4 تمامًا تعني «PE غير مرجّح»، ويمكن لـ D-dimer الطبيعي أن يستبعد PE.
ما نتيجة Wells المرتفعة للانصمام الرئوي؟
فوق 6 على المقياس الثلاثي. في Wells 2001، كان لدى 37.5% من مرضى الاحتمال المرتفع انصمام رئوي، وينصح إرشاد ESC لعام 2019 بـ CTPA دون D-dimer لهم.
هل يستطيع AskMed شرح نتيجة Wells مع المصادر؟
نعم. يجيب AskMed من الإرشادات مثل ESC ومن التجارب، مع مرجع بعد كل معلومة. وهو متوفّر على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420. doi:10.1055/s-0037-1613830
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135(2):98–107. doi:10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010
- van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172–179. doi:10.1001/jama.295.2.172
- Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010;8(5):957–970. doi:10.1111/j.1538-7836.2010.03801.x
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795–1798. doi:10.1016/S0140-6736(97)08140-3
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227–1235. doi:10.1056/NEJMoa023153
