Score di Wells e Ginevra modificato nell'embolia polmonare

La differenza principale: il giudizio clinico

Lo score di Wells e lo score di Ginevra modificato (revised Geneva score) differiscono soprattutto per una voce: il Wells assegna 3 punti quando l'EP è ritenuta più probabile di qualsiasi diagnosi alternativa, mentre il Ginevra modificato non ha alcuna voce di giudizio. Wells e colleghi pubblicarono la loro regola su Thrombosis and Haemostasis nel 2000, con sette voci e un intervallo da 0 a 12.5. Le sue due voci da 3 punti sono i segni clinici di trombosi venosa profonda e l'assenza di una diagnosi alternativa altrettanto probabile dell'EP, quindi buona parte del punteggio dipende da chi valuta. Le Gal e colleghi costruirono lo score di Ginevra modificato sugli Annals of Internal Medicine nel 2006 perché fosse interamente standardizzato: otto voci, tutte dati anamnestici o obiettivi oggettivi, derivate in pazienti di pronto soccorso in Europa e validate in una coorte separata. A differenza dello score di Ginevra originale, nessuno dei due richiede un'emogasanalisi o una radiografia del torace. Entrambi si usano allo stesso modo, per decidere se il passo successivo è il D-dimero o l'imaging.

Come si calcola lo score di Ginevra modificato

Lo score di Ginevra modificato somma punti per otto voci pesate in base ai coefficienti di regressione, e la versione semplificata assegna invece 1 punto a ciascuna voce. Nell'originale di Le Gal, l'età superiore a 65 anni vale 1, una pregressa trombosi venosa profonda o EP 3, un intervento chirurgico o una frattura entro un mese 2, un tumore attivo 2, il dolore unilaterale all'arto inferiore 3, l'emottisi 2, una frequenza cardiaca da 75 a 94 battiti al minuto 3 o di 95 o più 5, e il dolore alla palpazione venosa profonda dell'arto con edema unilaterale 4. Klok e colleghi testarono nel 2008 lo score di Ginevra modificato semplificato su 1049 pazienti di due studi prospettici. La sua area sotto la curva era 0.74, contro 0.75 per lo score pesato, e nessun paziente con probabilità bassa o intermedia, o con risultato di EP improbabile, e un D-dimero ad alta sensibilità normale ha avuto un tromboembolismo venoso entro 3 mesi. La versione semplificata è più rapida da sommare al letto del paziente.

I cut-off di ciascuno score

Ogni score si può leggere su una scala a tre livelli o su una scala a due livelli, e i cut-off sono diversi, quindi indica sempre la scala che hai usato. Per lo score di Ginevra modificato originale, la coorte di validazione di Le Gal ha trovato un'EP nell'8% dei pazienti a probabilità bassa (da 0 a 3 punti), nel 28% a probabilità intermedia (da 4 a 10) e nel 74% a probabilità alta (11 o più). Le linee guida 2019 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sull'EP riportano anche cut-off a due livelli: EP improbabile da 0 a 5 e probabile con 6 o più per il Ginevra modificato, e improbabile da 0 a 2 e probabile con 3 o più per la versione semplificata, i cui tre livelli sono 0-1, 2-4 e 5 o più. Per il Wells, l'articolo del 2000 divideva i tre livelli in meno di 2, da 2 a 6 e più di 6, e i due livelli in 4 o meno (EP improbabile) e più di 4 (EP probabile).

Quale score funziona meglio?

Il Wells e il Ginevra modificato hanno prestazioni più o meno equivalenti, e gli studi di confronto diretto non hanno trovato un vincitore chiaro. Ceriani e colleghi hanno aggregato 29 studi con 31 215 pazienti in una metanalisi del 2010. La prevalenza aggregata di EP per il Wells a tre livelli era del 6% a probabilità bassa, del 23% a intermedia e del 49% ad alta, e per il Ginevra modificato del 9%, 26% e 76%; gli autori hanno concluso che le regole hanno un'accuratezza simile ma non sono intercambiabili, e che la scelta dovrebbe tenere conto della prevalenza locale di EP, del tipo di pazienti e del dosaggio del D-dimero. Douma e colleghi hanno confrontato prospetticamente quattro regole su 807 pazienti olandesi nel 2011. La quota classificata come EP improbabile andava dal 62% al 72%, insieme a un D-dimero normale ogni regola escludeva l'EP nel 22%-24% dei pazienti, e ogni combinazione aveva un tasso di fallimento dello 0.5%-0.6%. Sebbene il 30% dei pazienti avesse risultati discordanti tra le regole, nessuno con regole discordanti e D-dimero normale aveva un'EP.

Esempio pratico: un paziente su cui gli score si dividono

Gli score divergono di più quando la voce di giudizio del Wells decide il risultato. Prendiamo una persona di 40 anni con dolore toracico pleuritico improvviso e frequenza cardiaca di 105, nessun segno agli arti inferiori, nessuna storia di trombi, tumore o intervento recente, e nessuna spiegazione migliore alla valutazione. Il Wells assegna 1.5 per la frequenza cardiaca superiore a 100 e 3 perché l'EP è la diagnosi più probabile, un punteggio di 4.5: EP probabile, quindi il passo successivo è l'imaging. Il Ginevra modificato assegna 5 per una frequenza cardiaca di 95 o più e nient'altro, cioè probabilità intermedia sulla scala a tre livelli ed EP improbabile sulla scala a due livelli, quindi si partirebbe dal D-dimero. Il Ginevra semplificato dà 2, anch'esso EP improbabile. Prendiamo ora una persona di 70 anni con dolore unilaterale al polpaccio, dolorabilità ed edema e frequenza cardiaca di 98. Il Ginevra modificato dà 1 + 3 + 5 + 4 = 13, alto, e il Wells almeno 3 per i segni all'arto.

Calcola il punteggio del tuo paziente con il calcolatore del punteggio di Wells per l'EP e confronta.