PESI vs Wells: probabilità prima della diagnosi, prognosi dopo

Qual è la differenza tra il PESI e il punteggio di Wells?

La differenza tra il PESI e il punteggio di Wells è la domanda a cui ciascuno risponde. Il punteggio di Wells per l'embolia polmonare, pubblicato da Wells e colleghi su Thrombosis and Haemostasis nel 2000, è una regola diagnostica: stima la probabilità clinica che un paziente con sospetta EP l'abbia davvero, così da scegliere gli esami. Il Pulmonary Embolism Severity Index, pubblicato da Aujesky e colleghi sull'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine nel 2005, è una regola prognostica: stima il rischio di morte per qualsiasi causa entro 30 giorni in un paziente la cui EP è già stata diagnosticata. Il PESI semplificato (sPESI) di Jiménez e colleghi, pubblicato nel 2010, risponde alla stessa domanda prognostica con sei voci. Il Wells si calcola prima dell'imaging e il PESI dopo, quindi i due sono passaggi in sequenza più che punteggi in competizione. Usare il Wells per giudicare la gravità, o il PESI per decidere se l'EP è presente, significa applicare ciascun punteggio al di fuori della popolazione su cui è stato costruito.

Il punteggio di Wells: quanto è probabile l'embolia polmonare?

Il punteggio di Wells stima quanto è probabile l'embolia polmonare in un paziente in cui è sospettata. Wells e colleghi hanno eseguito una regressione logistica su 40 variabili cliniche in un 80% casuale di una coorte prospettica e ne hanno mantenute sette: segni clinici di trombosi venosa profonda (3 punti), nessuna diagnosi alternativa (3), frequenza cardiaca superiore a 100 (1.5), immobilizzazione o intervento chirurgico nelle quattro settimane precedenti (1.5), TVP o EP pregressa (1.5), emottisi (1) e neoplasia maligna (1). Il totale va da 0 a 12.5. Nella lettura a tre livelli, sotto 2 è probabilità bassa, da 2 a 6 moderata e oltre 6 alta. Nella lettura a due livelli, 4 o meno è EP improbabile e oltre 4 è EP probabile. Nel set di derivazione, il 7.8% dei pazienti con punteggio di 4 o meno aveva un'EP, e solo il 2.2% quando anche il D-dimero SimpliRED era negativo. Nessuna delle sette voci misura quanto è grave il paziente, e un punteggio di Wells alto non dice nulla sull'esito una volta trovata l'EP.

Calcolalo con il calcolatore del punteggio di Wells per l'EP.

PESI e sPESI: quanto è grave il paziente con EP confermata?

PESI e sPESI stimano quanto è probabile che un paziente con embolia polmonare confermata muoia entro 30 giorni. Il PESI di Aujesky somma l'età in anni ai punti per sesso maschile (10), cancro (30), scompenso cardiaco (10), malattia polmonare cronica (10), frequenza cardiaca di 110 o più (20), pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mmHg (30), frequenza respiratoria di 30 o più (20), temperatura inferiore a 36 °C (20), stato mentale alterato (60) e saturazione arteriosa di ossigeno inferiore al 90% (20). Totali di 65 o meno corrispondono alla classe I, da 66 a 85 alla classe II, da 86 a 105 alla classe III, da 106 a 125 alla classe IV e oltre 125 alla classe V, con una mortalità a 30 giorni da 0–1.6% nella classe I a 10.0–24.5% nella classe V nei tre campioni. Lo sPESI assegna 1 punto ciascuno per età superiore a 80 anni, cancro, malattia cardiopolmonare cronica, frequenza cardiaca di 110 o più, pressione sistolica inferiore a 100 e saturazione inferiore al 90%. Un punteggio di 0 comportava una mortalità a 30 giorni dell'1.0% alla derivazione e dell'1.1% nella validazione RIETE.

Il calcolatore del punteggio PESI li calcola entrambi da un unico set di risposte e mostra i dati di mortalità per ciascuna classe.

Dove si collocano la PERC rule e le classi di rischio ESC

La PERC rule e le classi di rischio ESC si trovano ai due estremi della sequenza dal Wells al PESI. I pulmonary embolism rule-out criteria di Kline e colleghi (2004) vengono per primi, solo nei pazienti giudicati a basso rischio: età inferiore a 50 anni, frequenza cardiaca inferiore a 100, SaO2 pari o superiore al 95%, nessun edema monolaterale di un arto inferiore, nessuna emottisi, nessun intervento chirurgico o trauma recente, nessuna EP o TVP pregressa e nessun uso di ormoni. Nello studio di Kline del 2008 su 8.138 pazienti di pronto soccorso, un basso sospetto più una PERC negativa comportavano un tasso dell'1.0% di tromboembolismo venoso o morte entro 45 giorni. All'altro estremo, la linea guida ESC 2019 sull'EP acuta usa PESI e sPESI all'interno di una classificazione più ampia del rischio di morte precoce. Definisce l'EP ad alto rischio in base all'instabilità emodinamica, e afferma che un PESI di classe I–II o uno sPESI di 0 è un predittore affidabile di EP a basso rischio. I pazienti con disfunzione ventricolare destra o biomarcatori cardiaci elevati nonostante tale punteggio sono classificati a rischio intermedio.

Per il passaggio di esclusione, usa il calcolatore della PERC rule; per il confronto tra PERC e Wells, leggi PERC vs Wells.

Esempi pratici: gli stessi pazienti con entrambi i punteggi

Due pazienti mostrano perché un punteggio di Wells alto non predice un punteggio PESI alto, anche se entrambe le regole contano il cancro e la frequenza cardiaca. Una donna di 58 anni con cancro attivo arriva con una frequenza cardiaca di 115 e nessuna diagnosi alternativa più probabile. Il suo punteggio di Wells è 3 per nessuna diagnosi alternativa, 1.5 per frequenza cardiaca superiore a 100 e 1 per neoplasia maligna, per un totale di 5.5: probabilità moderata ed EP probabile. L'imaging conferma l'EP. Con tutti gli altri reperti PESI normali, il suo PESI è 58 più 30 per il cancro più 20 per la frequenza: 108, classe IV, dove la mortalità a 30 giorni variava dal 4.0% all'11.4%. Il suo sPESI è 2, rischio alto. Un uomo di 45 anni a tre settimane da un intervento al ginocchio ha una frequenza cardiaca di 104 e nessuna diagnosi alternativa. Il suo punteggio di Wells è 6, anche qui EP probabile. Una volta confermata l'EP, il suo PESI è 45 più 10 per il sesso maschile: 55, classe I. La sua frequenza è inferiore a 110, quindi il suo sPESI è 0, rischio basso.

Le soglie di frequenza cardiaca differiscono: il Wells conta una frequenza superiore a 100, mentre PESI e sPESI contano 110 o più. Inserisci entrambi i pazienti nel calcolatore del punteggio PESI per vedere le stesse classi.