Score de Wells ou Genève révisé pour l’embolie pulmonaire

La principale différence : le jugement clinique

Le score de Wells et le score de Genève révisé diffèrent surtout sur un item : le Wells attribue 3 points lorsque l’EP est jugée plus probable que tout autre diagnostic, alors que le score de Genève révisé ne comporte aucun item de jugement. Wells et ses collègues ont publié leur règle dans Thrombosis and Haemostasis en 2000, avec sept items et une échelle de 0 à 12.5. Ses deux items à 3 points sont les signes cliniques de thrombose veineuse profonde et l’absence de diagnostic alternatif aussi probable que l’EP : une grande part du score repose donc sur l’évaluateur. Le Gal et ses collègues ont construit le score de Genève révisé dans les Annals of Internal Medicine en 2006 pour qu’il soit entièrement standardisé : huit items, tous issus d’éléments objectifs de l’anamnèse ou de l’examen, dérivés chez des patients d’urgences en Europe et validés dans une cohorte distincte. Contrairement au score de Genève original, aucun des deux ne nécessite de gazométrie ni de radiographie thoracique. Tous deux s’utilisent de la même façon, pour décider si l’étape suivante est le dosage des D-dimères ou l’imagerie.

Comment se calcule le score de Genève révisé

Le score de Genève révisé additionne des points pour huit items pondérés selon leurs coefficients de régression, et la version simplifiée attribue plutôt 1 point à chaque item. Dans la version originale de Le Gal, un âge supérieur à 65 ans vaut 1, un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d’EP 3, une chirurgie ou une fracture dans le mois 2, un cancer actif 2, une douleur unilatérale du membre inférieur 3, une hémoptysie 2, une fréquence cardiaque de 75 à 94 battements par minute 3 ou de 95 ou plus 5, et une douleur à la palpation veineuse profonde du membre inférieur avec œdème unilatéral 4. Klok et ses collègues ont testé le score de Genève révisé simplifié chez 1 049 patients issus de deux études prospectives en 2008. Son aire sous la courbe était de 0.74, contre 0.75 pour le score pondéré, et aucun patient ayant une probabilité faible ou intermédiaire, ou un résultat EP improbable, associée à des D-dimères hautement sensibles normaux n’a présenté de maladie thromboembolique veineuse dans les 3 mois. La version simplifiée est plus rapide à additionner au lit du patient.

Les seuils de chaque score

Chaque score peut s’interpréter sur une échelle à trois niveaux ou à deux niveaux, et les seuils diffèrent entre elles : précisez donc toujours l’échelle utilisée. Pour le score de Genève révisé original, la cohorte de validation de Le Gal trouvait une EP chez 8% des patients à probabilité faible (0 à 3 points), 28% à probabilité intermédiaire (4 à 10) et 74% à probabilité élevée (11 ou plus). Les recommandations 2019 de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur l’EP indiquent aussi des seuils à deux niveaux : EP improbable de 0 à 5 et probable à 6 ou plus pour le score de Genève révisé, et improbable de 0 à 2 et probable à 3 ou plus pour la version simplifiée, dont les trois niveaux sont 0 à 1, 2 à 4 et 5 ou plus. Pour le Wells, l’article de 2000 séparait les trois niveaux à moins de 2, 2 à 6 et plus de 6, et les deux niveaux à 4 ou moins (EP improbable) et plus de 4 (EP probable).

Quel score est le plus performant ?

Le score de Wells et le score de Genève révisé ont des performances à peu près équivalentes, et les études comparatives n’ont pas trouvé de vainqueur net. Ceriani et ses collègues ont poolé 29 études portant sur 31 215 patients dans une méta-analyse de 2010. La prévalence poolée de l’EP pour le score de Wells à trois niveaux était de 6% en probabilité faible, 23% en intermédiaire et 49% en élevée, et pour le score de Genève révisé de 9%, 26% et 76% ; les auteurs concluaient que les règles ont une précision similaire mais ne sont pas interchangeables, et que le choix doit tenir compte de la prévalence locale de l’EP, du type de patients et du dosage de D-dimères. Douma et ses collègues ont comparé quatre règles de façon prospective chez 807 patients néerlandais en 2011. La proportion classée EP improbable allait de 62% à 72% ; associée à des D-dimères normaux, chaque règle excluait l’EP chez 22% à 24% des patients, et chaque combinaison avait un taux d’échec de 0.5% à 0.6%. Bien que 30% des patients aient eu des résultats discordants entre les règles, aucun patient avec des règles discordantes et des D-dimères normaux n’avait d’EP.

Exemple chiffré : un patient sur lequel les scores divergent

Les scores divergent surtout lorsque l’item de jugement du Wells décide du résultat. Prenons un patient de 40 ans présentant une douleur thoracique pleurétique brutale et une fréquence cardiaque de 105, sans signe au membre inférieur, sans antécédent de caillot, de cancer ni de chirurgie récente, et sans meilleure explication à l’évaluation. Le Wells donne 1.5 pour une fréquence cardiaque supérieure à 100 et 3 parce que l’EP est le diagnostic le plus probable, soit un score de 4.5 : EP probable, l’étape suivante est donc l’imagerie. Le score de Genève révisé donne 5 pour une fréquence cardiaque de 95 ou plus et rien d’autre, ce qui correspond à une probabilité intermédiaire sur l’échelle à trois niveaux et à une EP improbable sur l’échelle à deux niveaux : un dosage des D-dimères viendrait donc en premier. Le score de Genève simplifié donne 2, également EP improbable. Prenons maintenant un patient de 70 ans avec une douleur unilatérale du mollet, une sensibilité et un œdème, et une fréquence cardiaque de 98. Le score de Genève révisé donne 1 + 3 + 5 + 4 = 13, probabilité élevée, et le Wells donne au moins 3 pour les signes au membre inférieur.

Calculez le score de votre propre patient avec le calculateur du score de Wells pour l’EP et comparez.