Wellsスコアと改訂ジュネーブスコア：肺塞栓症での比較

主な違い：臨床的判断

Wellsスコアと改訂ジュネーブスコアの最大の違いは1項目です。Wellsは、PEがほかのどの鑑別診断よりも可能性が高いと判断されたときに3点を与えますが、改訂ジュネーブスコアには判断の項目がまったくありません。Wellsらは2000年にThrombosis and Haemostasisでこのルールを発表しました。7項目からなり、範囲は0〜12.5点です。3点の2項目は深部静脈血栓症の臨床徴候と、PEと同程度に可能性の高い鑑別診断がないことであり、スコアの大部分が評価者に依存します。Le Galらは2006年にAnnals of Internal Medicineで、完全に標準化されたものとして改訂ジュネーブスコアを作成しました。8項目すべてが客観的な病歴または身体所見であり、欧州の救急部の患者で導出され、別のコホートで検証されました。元のジュネーブスコアとは異なり、どちらも血液ガスや胸部X線を必要としません。どちらも同じように、次にDダイマーと画像検査のどちらに進むかを決めるために使われます。

改訂ジュネーブスコアの計算方法

改訂ジュネーブスコアは、回帰係数で重みづけした8項目の点数を合計し、簡易版では各項目を代わりに1点とします。Le Galの原版では、65歳超が1点、深部静脈血栓症またはPEの既往が3点、1か月以内の手術または骨折が2点、活動性のがんが2点、片側の下肢痛が3点、血痰が2点、心拍数75〜94/分が3点、95以上が5点、下肢深部静脈の触診時の痛みと片側の浮腫が4点です。Klokらは2008年に、2つの前向き研究の患者1,049例で簡易版改訂ジュネーブスコアを検証しました。その曲線下面積は0.74で、重みづけ版の0.75と同程度であり、確率が低いまたは中間、あるいはPEの可能性低で、かつ高感度Dダイマーが正常だった患者で、3か月以内に静脈血栓塞栓症を起こした人はいませんでした。簡易版はベッドサイドでより早く合計できます。

各スコアのカットオフ

どちらのスコアも3段階または2段階の尺度で読むことができ、カットオフはそれぞれ異なるため、使った尺度を必ず明記してください。原版の改訂ジュネーブスコアについて、Le Galの検証コホートでは、PEは低確率（0〜3点）の患者の8%、中間確率（4〜10点）の28%、高確率（11点以上）の74%にみられました。2019年の欧州心臓病学会（ESC）PEガイドラインは2段階のカットオフも示しています。改訂ジュネーブスコアでは0〜5点がPEの可能性低、6点以上が可能性高、簡易版では0〜2点が可能性低、3点以上が可能性高で、簡易版の3段階は0〜1、2〜4、5以上です。Wellsについては、2000年の論文が3段階を2未満、2〜6、6超で分け、2段階を4以下（PEの可能性低）と4超（PEの可能性高）で分けています。

性能が優れているのはどちらか

Wellsと改訂ジュネーブスコアの性能はほぼ同等で、直接比較の研究でも明確な勝者はいませんでした。Cerianiらは2010年のメタアナリシスで、29件の研究の患者31,215例を統合しました。統合したPEの有病率は、3段階のWellsスコアで低確率6%、中間確率23%、高確率49%、改訂ジュネーブスコアで9%、26%、76%でした。著者らは、これらのルールの精度は同程度だが互換性はなく、地域のPE有病率、患者の種類、Dダイマー測定法に応じて選ぶべきだと結論づけています。Doumaらは2011年に、オランダの患者807例で4つのルールを前向きに比較しました。PEの可能性低に分類された割合は62%〜72%で、正常なDダイマーと組み合わせると、どのルールも患者の22%〜24%でPEを除外し、どの組み合わせでも失敗率は0.5%〜0.6%でした。患者の30%でルール間の結果が一致しませんでしたが、ルールの結果が一致せずDダイマーが正常だった患者でPEがあった人はいませんでした。

計算例：スコアで判定が分かれる患者

2つのスコアが最も食い違うのは、Wellsの判断項目が結果を決めるときです。突然の胸膜性胸痛と心拍数105があり、下肢の徴候はなく、血栓・がん・最近の手術の既往もなく、評価してもほかに説明のつかない40歳の患者を考えます。Wellsでは心拍数100超で1.5点、PEが最も可能性の高い診断であるため3点の計4.5点で、PEの可能性高となり、次は画像検査です。改訂ジュネーブスコアでは心拍数95以上で5点のみで、3段階尺度では中間確率、2段階尺度ではPEの可能性低となり、まずDダイマーを行うことになります。簡易版ジュネーブスコアは2点で、こちらもPEの可能性低です。次に、片側のふくらはぎの痛み、圧痛、浮腫があり、心拍数98の70歳の患者を考えます。改訂ジュネーブは1 + 3 + 5 + 4 = 13点で高確率、Wellsは下肢の徴候で少なくとも3点です。

ご自身の患者を肺塞栓症のWellsスコア計算ツールで評価して比べてみてください。