مقياس Wells أم Geneva المعدَّل في الانصمام الرئوي
يقدّر كلٌّ من مقياس Wells ومقياس Geneva المعدَّل مدى احتمال الانصمام الرئوي (PE) قبل إجراء أي اختبار، بحيث يمكن لنتيجة D-dimer سلبية أن تستبعده لدى المرضى غير مرتفعي الخطر. يستخدم المقياسان بنودًا مختلفة، ولا يطلب تقدير الطبيب إلا Wells. إليك كيف يتقارنان.
الفرق الرئيسي: التقدير السريري
يختلف مقياس Wells ومقياس Geneva المعدَّل أكثر ما يختلفان في بند واحد: يمنح Wells 3 نقاط حين يُقدَّر أن PE أرجح من أي تشخيص بديل، بينما لا يتضمن Geneva المعدَّل أي بند للتقدير على الإطلاق. نشر Wells وزملاؤه قاعدتهم في Thrombosis and Haemostasis عام 2000، بسبعة بنود ومجال من 0 إلى 12.5. وبنداها ذوا الـ 3 نقاط هما العلامات السريرية للخثار الوريدي العميق، وعدم وجود تشخيص بديل بنفس احتمال PE، فيقوم جزء كبير من المجموع على تقدير المقيِّم. وبنى Le Gal وزملاؤه مقياس Geneva المعدَّل في Annals of Internal Medicine عام 2006 ليكون معياريًا بالكامل: ثمانية بنود، كلها موجودات موضوعية من القصة المرضية أو الفحص، اشتُقّت لدى مرضى أقسام الطوارئ في أوروبا وتم التحقق منها في فوج منفصل. وعلى خلاف مقياس Geneva الأصلي، لا يحتاج أيٌّ منهما إلى غازات الدم أو صورة صدر شعاعية. ويُستخدم الاثنان بالطريقة نفسها، لتقرير ما إذا كان D-dimer أم التصوير هو الخطوة التالية.
كيف يُحسب مقياس Geneva المعدَّل
يجمع مقياس Geneva المعدَّل نقاطًا لثمانية بنود موزونة بحسب معاملات الانحدار، ويمنح الإصدار المبسَّط كل بند نقطة واحدة بدلًا من ذلك. في الأصل الذي وضعه Le Gal، يُمنح العمر فوق 65 1، والخثار الوريدي العميق أو PE السابق 3، والجراحة أو الكسر خلال شهر 2، والسرطان النشط 2، وألم الساق أحادي الجانب 3، ونفث الدم 2، ومعدل القلب من 75 إلى 94 نبضة في الدقيقة 3 أو 95 فأكثر 5، والألم عند جسّ الأوردة العميقة في الساق مع وذمة أحادية الجانب 4. واختبر Klok وزملاؤه مقياس Geneva المعدَّل المبسَّط لدى 1,049 مريضًا من دراستين استباقيتين عام 2008. بلغت المساحة تحت المنحنى 0.74، مقابل 0.75 للمقياس الموزون، ولم يُصب أي مريض باحتمال منخفض أو متوسط، أو بنتيجة PE غير مرجّح، مع D-dimer عالي الحساسية طبيعي، بانصمام خثاري وريدي خلال 3 أشهر. والإصدار المبسَّط أسرع جمعًا عند سرير المريض.
| بند Geneva المعدَّل | النقاط الأصلية | النقاط المبسَّطة |
|---|---|---|
| العمر فوق 65 | 1 | 1 |
| DVT أو PE سابق | 3 | 1 |
| جراحة أو كسر خلال 1 شهر | 2 | 1 |
| ورم خبيث نشط | 2 | 1 |
| ألم أحادي الجانب في الطرف السفلي | 3 | 1 |
| نفث الدم | 2 | 1 |
| معدل القلب 75–94 / 95 فأكثر | 3 / 5 | 1 / 2 |
| ألم عند جسّ الأوردة العميقة مع وذمة أحادية الجانب | 4 | 1 |
العتبات لكل مقياس
يمكن قراءة كل مقياس على سلّم بثلاثة مستويات أو بمستويين، وتختلف العتبات بينهما، لذا اذكر دائمًا السلّم الذي استخدمته. بالنسبة لمقياس Geneva المعدَّل الأصلي، وجد فوج التحقق لدى Le Gal انصمامًا رئويًا لدى 8% من المرضى ذوي الاحتمال المنخفض (0 إلى 3 نقاط)، و28% ذوي الاحتمال المتوسط (4 إلى 10)، و74% ذوي الاحتمال المرتفع (11 فأكثر). وتذكر إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2019 حول PE أيضًا عتبات بمستويين: PE غير مرجّح عند 0 إلى 5 ومرجّح عند 6 فأكثر لمقياس Geneva المعدَّل، وغير مرجّح عند 0 إلى 2 ومرجّح عند 3 فأكثر للإصدار المبسَّط، الذي مستوياته الثلاثة هي 0 إلى 1، و2 إلى 4، و5 فأكثر. وبالنسبة لـ Wells، قسّم بحث عام 2000 المستويات الثلاثة عند أقل من 2، ومن 2 إلى 6، وفوق 6، والمستويين عند 4 أو أقل (PE غير مرجّح) وفوق 4 (PE مرجّح).
| المقياس | منخفض / متوسط / مرتفع | غير مرجّح / مرجّح |
|---|---|---|
| Wells | أقل من 2 / 2–6 / فوق 6 | 4 أو أقل / فوق 4 |
| Geneva المعدَّل | 0–3 / 4–10 / 11 فأكثر | 0–5 / 6 فأكثر |
| Geneva المعدَّل المبسَّط | 0–1 / 2–4 / 5 فأكثر | 0–2 / 3 فأكثر |
أي المقياسين أفضل أداءً؟
يتقارب أداء Wells وGeneva المعدَّل، ولم تجد دراسات المقارنة المباشرة فائزًا واضحًا. جمع Ceriani وزملاؤه 29 دراسة تضم 31,215 مريضًا في تحليل تجميعي عام 2010. بلغ انتشار PE المجمّع لمقياس Wells ذي المستويات الثلاثة 6% عند الاحتمال المنخفض، و23% عند المتوسط، و49% عند المرتفع، ولمقياس Geneva المعدَّل 9% و26% و76%؛ وخلص الباحثون إلى أن القاعدتين متشابهتان في الدقة لكنهما غير قابلتين للتبادل، وأن الاختيار ينبغي أن يتبع انتشار PE محليًا، ونوع المرضى، وطريقة قياس D-dimer. وقارن Douma وزملاؤه أربع قواعد استباقيًا لدى 807 مرضى هولنديين عام 2011. تراوحت نسبة المصنَّفين PE غير مرجّح بين 62% و72%، ومع D-dimer طبيعي استبعدت كل قاعدة PE لدى 22% إلى 24% من المرضى، وكان معدل الإخفاق في كل تركيبة من 0.5% إلى 0.6%. ومع أن 30% من المرضى حصلوا على نتائج متعارضة بين القواعد، لم يكن لدى أيٍّ ممن تعارضت قواعدهم وكان D-dimer لديهم طبيعيًا PE.
مثال محلول: مريض يفترق بشأنه المقياسان
يختلف المقياسان أكثر ما يختلفان حين يحسم بند التقدير في Wells النتيجة. لنأخذ شخصًا عمره 40 عامًا لديه ألم صدري جنبي مفاجئ ومعدل قلب 105، بلا علامات في الساقين، ولا سوابق جلطات أو سرطان أو جراحة حديثة، ولا تفسير أفضل عند التقييم. يمنح Wells 1.5 لمعدل القلب فوق 100 و3 لأن PE هو التشخيص الأرجح، بمجموع 4.5: PE مرجّح، فتكون الخطوة التالية التصوير. ويمنح Geneva المعدَّل 5 لمعدل القلب 95 فأكثر ولا شيء غير ذلك، وهذا احتمال متوسط على سلّم المستويات الثلاثة وPE غير مرجّح على سلّم المستويين، فيأتي D-dimer أولًا. ويمنح Geneva المبسَّط 2، وهو أيضًا PE غير مرجّح. ولنأخذ الآن شخصًا عمره 70 عامًا لديه ألم أحادي الجانب في ربلة الساق مع إيلام ووذمة، ومعدل قلب 98. يمنح Geneva المعدَّل 1 + 3 + 5 + 4 = 13، أي مرتفع، ويمنح Wells 3 على الأقل لعلامات الساق.
احسب مجموع مريضك في حاسبة مقياس Wells لـ PE وقارن.
أسئلة
أيهما أفضل، مقياس Wells أم Geneva؟
لا أحدهما بوضوح. وجد تحليل تجميعي عام 2010 دقة متشابهة، ووجدت دراسة استباقية عام 2011 معدل الإخفاق نفسه، 0.5% إلى 0.6%، لكلٍّ من Wells وGeneva المعدَّل والإصدارين المبسَّطين مقرونةً بـ D-dimer. يتجنب Geneva المعدَّل التقدير السريري؛ بينما يتضمنه Wells.
هل مقياس Geneva المعدَّل هو نفسه مقياس Geneva الأصلي؟
لا. كان مقياس Geneva الأصلي، الذي وضعه Wicki وزملاؤه عام 2001، يحتاج إلى قيم غازات الدم (نقص ثاني أكسيد الكربون ونقص الأكسجة) وموجودات صورة الصدر الشعاعية. أما مراجعة عام 2006 فلا تستخدم إلا متغيرات سريرية، فيمكن حسابها عند سرير المريض.
ماذا يأتي بعد نتيجة PE غير مرجّح؟
اختبار D-dimer، الذي يمكنه استبعاد PE حين يكون طبيعيًا. ولدى من تجاوزوا 50 عامًا، تم التحقق من عتبة D-dimer المعدَّلة حسب العمر مع أيٍّ من المقياسين في ADJUST-PE. وعند الاحتمال السريري المنخفض جدًا، يمكن لـ قاعدة PERC تجنّب D-dimer.
هل يمكن أن يكون المريض نفسه PE مرجّحًا على مقياس وغير مرجّح على الآخر؟
نعم. في دراسة Douma حصل 30% من المرضى على نتائج متعارضة بين القواعد الأربع، لكن لم يكن لدى أيٍّ ممن تعارضت نتائجهم وكان D-dimer لديهم طبيعيًا PE. والساق التي تحمل علامات DVT تستحق أيضًا مقياس Wells للخثار الوريدي العميق الخاص بها.
هل يستطيع AskMed المقارنة بين إرشادات PE؟
نعم. يجيب AskMed من الإرشادات مثل ESC ومن التجارب السريرية، مع مرجع بعد كل معلومة. وهو متوفر على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420. doi:10.1055/s-0037-1613830
- Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med. 2001;161(1):92–97. doi:10.1001/archinte.161.1.92
- Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144(3):165–171. doi:10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004
- Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, et al. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2008;168(19):2131–2136. doi:10.1001/archinte.168.19.2131
- Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010;8(5):957–970. doi:10.1111/j.1538-7836.2010.03801.x
- Douma RA, Mos IC, Erkens PM, et al. Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2011;154(11):709–718. doi:10.7326/0003-4819-154-11-201106070-00002
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
