PESI vs Wellsスコア：肺塞栓症の診断前の確率と診断後の予後
WellsスコアとPESI（肺塞栓症重症度指数）はどちらも肺塞栓症で使われ、どちらもがんと頻脈を数えますが、異なる時点で異なる問いに答えます。WellsはPEが確定する前に、PEの可能性がどの程度かを問います。PESIとその簡易版は、PEが確定した後に、患者が30日以内に死亡する可能性がどの程度かを問います。
PESIとWellsスコアの違いは？
PESIとWellsスコアの違いは、それぞれが答える問いです。Wellsらが2000年にThrombosis and Haemostasisで発表した肺塞栓症のWellsスコアは診断のための基準で、PEが疑われる患者が実際にPEである臨床的確率を推定し、検査の選択に役立てます。Aujeskyらが2005年にAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicineで発表した肺塞栓症重症度指数は予後のための基準で、すでにPEと診断された患者の30日以内の全死亡のリスクを推定します。Jiménezらが2010年に発表した簡易版PESI（sPESI）は、同じ予後の問いに6項目で答えます。Wellsは画像検査の前に、PESIはその後に採点するため、2つは競合するスコアではなく、順に使うステップです。Wellsで重症度を判断したり、PESIでPEの有無を判断したりすることは、それぞれのスコアを作成の基となった集団の外で使うことになります。
| PEのWellsスコア | PESI | sPESI | |
|---|---|---|---|
| 問い | PEの可能性はどの程度か | 30日以内の死亡リスク | 30日以内の死亡リスク |
| 時期 | PE疑い、画像検査の前 | PE確定後 | PE確定後 |
| 項目 | 7項目、1〜3点で重みづけ | 11項目：年齢（歳）＋10〜60点の10項目 | 6項目、各1点 |
| 結果 | 低・中・高確率。PEの可能性が低い（4以下）または高い（4超） | クラスI〜V | 低リスク（0）または高リスク（1以上） |
| 作成の基 | PE疑いの前向きコホート（80%で導出、20%で検証） | ペンシルベニア州186病院のPEによる退院15,531件、さらにスイスとフランスの患者221人 | マドリードの患者995人、RIETEレジストリの7,106人で検証 |
- PE疑い、臨床医がリスクを低いと判断。PERCルールを適用できます。8つの基準がすべてなければルールは陰性です。
- PE疑い、PERCが陰性でない、または適用できない。Wellsスコアで検査前のPEの臨床的確率を推定します。
- 検査でPEが確定。問いが診断から予後に変わります。
- PESIまたはsPESI。30日以内の死亡リスクを推定します。クラスI〜V、またはsPESI 0か1以上か。
Wellsスコア：肺塞栓症の可能性はどの程度か
Wellsスコアは、肺塞栓症が疑われる患者でその可能性がどの程度かを推定します。Wellsらは前向きコホートの無作為な80%で40の臨床変数をロジスティック回帰にかけ、7つを残しました。深部静脈血栓症の臨床症状（3点）、ほかに可能性の高い診断がない（3）、心拍数100超（1.5）、過去4週間以内の安静臥床または手術（1.5）、DVTまたはPEの既往（1.5）、血痰（1）、悪性腫瘍（1）です。合計は0から12.5です。3段階の読み方では、2未満は低確率、2〜6は中確率、6超は高確率です。2段階の読み方では、4以下はPEの可能性が低く、4超はPEの可能性が高いとされます。導出セットでは、4以下の患者の7.8%がPEで、SimpliRED Dダイマーも陰性の場合はわずか2.2%でした。7項目のいずれも患者の重症度を測るものではなく、Wellsスコアが高くても、PEが見つかった後のアウトカムについては何もわかりません。
PEのWellsスコア計算ツールで採点してください。
PESIとsPESI：PEが確定した患者はどのくらい重症か
PESIとsPESIは、肺塞栓症が確定した患者が30日以内に死亡する可能性がどの程度かを推定します。AujeskyのPESIは、年齢（歳）に、男性（10）、がん（30）、心不全（10）、慢性肺疾患（10）、脈拍110以上（20）、収縮期血圧100 mmHg未満（30）、呼吸数30以上（20）、体温36 °C未満（20）、意識状態の変化（60）、動脈血酸素飽和度90%未満（20）の点数を加えます。合計65以下はクラスI、66〜85はクラスII、86〜105はクラスIII、106〜125はクラスIV、125超はクラスVで、3つのサンプル全体での30日死亡率はクラスIの0〜1.6%からクラスVの10.0〜24.5%まででした。sPESIは、80歳超、がん、慢性心肺疾患、脈拍110以上、収縮期血圧100未満、酸素飽和度90%未満にそれぞれ1点を与えます。スコア0の30日死亡率は、導出時に1.0%、RIETEでの検証で1.1%でした。
PESIスコア計算ツールは1回の入力で両方を採点し、各クラスの死亡率を表示します。
PERCルールとESCのリスク分類の位置づけ
PERCルールとESCのリスク分類は、WellsからPESIへの流れの両端に位置します。Klineらの肺塞栓症除外基準（PERC、2004年）は最初に、低リスクと判断された患者でのみ使います。50歳未満、脈拍100未満、SaO2 95%以上、片側の下肢腫脹なし、血痰なし、最近の手術や外傷なし、PEやDVTの既往なし、ホルモン使用なしです。救急患者8,138人を対象としたKlineの2008年の研究では、疑いが低くPERCが陰性の場合、45日以内の静脈血栓塞栓症または死亡の発生率は1.0%でした。反対の端では、急性PEに関する2019年のESCガイドラインが、早期死亡リスクのより広い分類の中でPESIとsPESIを使っています。高リスクPEを血行動態の不安定性で定義し、PESIクラスI–IIまたはsPESI 0は低リスクPEの信頼できる予測因子であるとしています。そのようなスコアでも右室機能不全や心臓バイオマーカーの上昇がある患者は、中間リスクに分類されます。
除外のステップにはPERCルール計算ツールを使ってください。PERCとWellsの比較はPERC vs Wellsをお読みください。
計算例：同じ患者を両方のスコアで
2人の患者で、どちらの基準もがんと心拍数を数えるにもかかわらず、Wellsスコアが高くてもPESIスコアが高いとは限らない理由を示します。活動性のがんがある58歳の女性が、心拍数115で、ほかに可能性の高い診断がない状態で来院します。Wellsスコアは、ほかに可能性の高い診断がないことで3、心拍数100超で1.5、悪性腫瘍で1、合計5.5で、中確率かつPEの可能性が高いとなります。画像検査でPEが確定します。ほかのPESIの所見がすべて正常なら、PESIは58＋がん30＋脈拍20で108、クラスIVで、30日死亡率は4.0%〜11.4%でした。sPESIは2で高リスクです。膝の手術から3週間後の45歳の男性は、心拍数104で、ほかに可能性の高い診断がありません。Wellsスコアは6で、こちらもPEの可能性が高いとなります。PEが確定すると、PESIは45＋男性10で55、クラスIです。脈拍は110未満なので、sPESIは0で低リスクです。
| 患者 | Wellsスコア | PESI | sPESI |
|---|---|---|---|
| 58歳女性、がん、脈拍115 | 5.5 · 中確率、PEの可能性が高い | 108 · クラスIV | 2 · 高リスク |
| 45歳男性、最近の手術、脈拍104 | 6 · 中確率、PEの可能性が高い | 55 · クラスI | 0 · 低リスク |
心拍数のカットオフは異なります。Wellsは100超を数え、PESIとsPESIは110以上を数えます。両方の患者をPESIスコア計算ツールに入力すると、同じクラスが表示されます。
よくある質問
Wellsスコアで肺塞栓症の死亡率を予測できますか？
そのためには作られていません。Wellsらは検査前のPEの確率を推定するためにこのスコアを導出し、アウトカムは死亡ではなくPEの有無でした。PESIとsPESIは30日死亡率をアウトカムとして導出されました。
PEが確定する前にPESIを使えますか？
いいえ。AujeskyとJiménezの患者はすべてPEだったため、各クラスの死亡率は診断後にのみ当てはまります。
WellsとPESIに共通する項目は？
がん（悪性腫瘍）と頻脈が両方に含まれますが、重みとカットオフが異なります。Wellsは心拍数100超を1.5点、PESIは110以上を20点と数えます。
GenevaスコアはWellsの代わりになりますか？
はい、同じ診断の問いについては代わりになります。Wells vs Genevaスコアをご覧ください。
AskMedは肺塞栓症のリスクスコアを出典付きで説明できますか？
はい。AskMedは臨床の質問に、学術誌、ガイドライン、添付文書の出典を付けて答え、用量は示しません。App StoreとGoogle Playで入手できるほか、ウェブでも使えます。
出典
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420. doi:10.1055/s-0037-1613830
- Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–1046. doi:10.1164/rccm.200506-862OC
- Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–1389. doi:10.1001/archinternmed.2010.199
- Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247–1255. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x
- Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772–780. doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
