PESI vs Wells: probabilidade antes do diagnóstico, prognóstico depois

Qual é a diferença entre o PESI e o escore de Wells?

A diferença entre o PESI e o escore de Wells é a pergunta que cada um responde. O escore de Wells para embolia pulmonar, publicado por Wells e colaboradores na Thrombosis and Haemostasis em 2000, é uma regra diagnóstica: estima a probabilidade clínica de que um paciente com suspeita de EP de fato a tenha, para que os exames possam ser escolhidos. O Pulmonary Embolism Severity Index, publicado por Aujesky e colaboradores no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine em 2005, é uma regra prognóstica: estima o risco de óbito por qualquer causa em 30 dias em um paciente cuja EP já foi diagnosticada. O PESI simplificado (sPESI) de Jiménez e colaboradores, publicado em 2010, responde à mesma pergunta prognóstica com seis itens. O Wells é calculado antes da imagem e o PESI depois dela, então os dois são etapas em sequência, e não escores rivais. Usar o Wells para avaliar a gravidade, ou o PESI para decidir se há EP, aplica cada escore fora da população em que foi construído.

O escore de Wells: qual a probabilidade de embolia pulmonar?

O escore de Wells estima a probabilidade de embolia pulmonar em um paciente com suspeita. Wells e colaboradores fizeram uma regressão logística com 40 variáveis clínicas em 80% aleatórios de uma coorte prospectiva e mantiveram sete: sinais clínicos de trombose venosa profunda (3 pontos), nenhum diagnóstico alternativo (3), frequência cardíaca acima de 100 (1.5), imobilização ou cirurgia nas quatro semanas anteriores (1.5), TVP ou EP prévia (1.5), hemoptise (1) e neoplasia maligna (1). O total vai de 0 a 12.5. Na leitura em três níveis, abaixo de 2 é probabilidade baixa, de 2 a 6 é moderada e acima de 6 é alta. Na leitura em dois níveis, 4 ou menos é EP improvável e acima de 4 é EP provável. No conjunto de derivação, 7.8% dos pacientes com 4 ou menos tinham EP, e apenas 2.2% quando o D-dímero SimpliRED também era negativo. Nenhum dos sete itens mede o quão doente o paciente está, e um escore de Wells alto não diz nada sobre o desfecho depois que a EP é encontrada.

Calcule-o com a calculadora do escore de Wells para EP.

PESI e sPESI: quão grave está o paciente com EP confirmada?

O PESI e o sPESI estimam a probabilidade de um paciente com embolia pulmonar confirmada morrer em 30 dias. O PESI de Aujesky soma a idade em anos a pontos para sexo masculino (10), câncer (30), insuficiência cardíaca (10), doença pulmonar crônica (10), pulso de 110 ou mais (20), pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg (30), frequência respiratória de 30 ou mais (20), temperatura abaixo de 36 °C (20), alteração do estado mental (60) e saturação arterial de oxigênio abaixo de 90% (20). Totais de 65 ou menos são classe I, de 66 a 85 classe II, de 86 a 105 classe III, de 106 a 125 classe IV e acima de 125 classe V, com mortalidade em 30 dias de 0–1.6% na classe I a 10.0–24.5% na classe V nas três amostras. O sPESI dá 1 ponto cada para idade acima de 80, câncer, doença cardiopulmonar crônica, pulso de 110 ou mais, pressão sistólica abaixo de 100 e saturação abaixo de 90%. Um escore de 0 correspondeu a mortalidade em 30 dias de 1.0% na derivação e de 1.1% na validação RIETE.

A calculadora do PESI pontua os dois a partir de um único conjunto de respostas e mostra a mortalidade de cada classe.

Onde entram a regra PERC e as classes de risco da ESC

A regra PERC e as classes de risco da ESC ficam nas duas pontas da sequência do Wells ao PESI. Os critérios de exclusão de embolia pulmonar (PERC) de Kline e colaboradores (2004) vêm primeiro, apenas em pacientes avaliados como de baixo risco: idade abaixo de 50 anos, pulso abaixo de 100, SaO2 de 95% ou mais, ausência de edema unilateral de membro inferior, ausência de hemoptise, ausência de cirurgia ou trauma recente, ausência de EP ou TVP prévia e ausência de uso de hormônios. No estudo de Kline de 2008, com 8.138 pacientes de emergência, baixa suspeita mais PERC negativa correspondeu a uma taxa de 1.0% de tromboembolismo venoso ou óbito em 45 dias. Na outra ponta, a diretriz da ESC de 2019 sobre EP aguda usa o PESI e o sPESI dentro de uma classificação mais ampla do risco de óbito precoce. Ela define a EP de alto risco pela instabilidade hemodinâmica e afirma que um PESI de classe I–II ou um sPESI de 0 é um preditor confiável de EP de baixo risco. Pacientes com disfunção do ventrículo direito ou biomarcadores cardíacos elevados apesar desse escore são classificados como de risco intermediário.

Para a etapa de exclusão, use a calculadora da regra PERC; para ver como a PERC se compara ao Wells, leia PERC vs Wells.

Exemplos práticos: os mesmos pacientes nos dois escores

Dois pacientes mostram por que um escore de Wells alto não prevê um PESI alto, mesmo que as duas regras contem câncer e frequência cardíaca. Uma mulher de 58 anos com câncer ativo chega com frequência cardíaca de 115 e nenhum diagnóstico alternativo mais provável. Seu escore de Wells é 3 por nenhum diagnóstico alternativo, 1.5 por frequência cardíaca acima de 100 e 1 por neoplasia maligna, um total de 5.5: probabilidade moderada e EP provável. A imagem confirma a EP. Com todos os outros achados do PESI normais, seu PESI é 58 mais 30 pelo câncer mais 20 pelo pulso: 108, classe IV, em que a mortalidade em 30 dias variou de 4.0% a 11.4%. Seu sPESI é 2, alto risco. Um homem de 45 anos, três semanas após uma cirurgia de joelho, tem frequência cardíaca de 104 e nenhum diagnóstico alternativo. Seu escore de Wells é 6, também EP provável. Depois que a EP é confirmada, seu PESI é 45 mais 10 pelo sexo masculino: 55, classe I. Seu pulso está abaixo de 110, então seu sPESI é 0, baixo risco.

Os pontos de corte da frequência cardíaca diferem: o Wells conta uma frequência acima de 100, enquanto o PESI e o sPESI contam 110 ou mais. Insira os dois pacientes na calculadora do PESI para ver as mesmas classes.