PESI vs Wells score: الاحتمال قبل التشخيص، والمآل بعده

ما الفرق بين PESI وWells score؟

الفرق بين PESI وWells score هو السؤال الذي تجيب عنه كلٌّ منهما. Wells score للانصمام الرئوي، الذي نشره Wells وزملاؤه في Thrombosis and Haemostasis عام 2000، قاعدة تشخيصية: يقدّر الاحتمال السريري لأن يكون مريض يُشتبه لديه بـ PE مصابًا به فعلًا، حتى يمكن اختيار الفحوص. أما مؤشر شدة الانصمام الرئوي، الذي نشره Aujesky وزملاؤه في American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine عام 2005، فقاعدة إنذارية: يقدّر خطر الوفاة لأي سبب خلال 30 يومًا لدى مريض شُخّص PE لديه بالفعل. ويجيب PESI المبسّط (sPESI) الذي وضعه Jiménez وزملاؤه ونُشر عام 2010 عن السؤال الإنذاري نفسه بستة بنود. يُحسب Wells قبل التصوير وPESI بعده، فهما خطوتان متتاليتان لا درجتان متنافستان. واستخدام Wells للحكم على الشدة، أو PESI لتحديد وجود PE، يطبّق كل درجة خارج المجتمع الذي بُنيت عليه.

Wells score: ما مدى احتمال الانصمام الرئوي؟

يقدّر Wells score مدى احتمال الانصمام الرئوي لدى مريض يُشتبه لديه به. أجرى Wells وزملاؤه انحدارًا لوجستيًا على 40 متغيرًا سريريًا في 80% عشوائية من مجموعة استباقية واحتفظوا بسبعة: أعراض سريرية للخثار الوريدي العميق (3 نقاط)، وعدم وجود تشخيص بديل (3)، ومعدل ضربات القلب أعلى من 100 ‏(1.5)، والتثبيت أو الجراحة خلال الأسابيع الأربعة السابقة (1.5)، وخثار وريدي عميق أو PE سابق (1.5)، ونفث الدم (1)، والخباثة (1). يتراوح المجموع من 0 إلى 12.5. في القراءة ثلاثية المستويات، أقل من 2 احتمال منخفض، ومن 2 إلى 6 متوسط، وأكثر من 6 مرتفع. وفي القراءة ثنائية المستوى، 4 أو أقل يعني PE غير مرجّح وأكثر من 4 يعني PE مرجّحًا. في مجموعة الاشتقاق، كان لدى 7.8% من المرضى ذوي الدرجة 4 أو أقل PE، و2.2% فقط حين كان SimpliRED D-dimer سلبيًا أيضًا. لا يقيس أيٌّ من البنود السبعة مدى مرض المريض، ولا تقول درجة Wells المرتفعة شيئًا عن المآل بعد العثور على PE.

احسبها باستخدام حاسبة Wells score لـ PE.

PESI وsPESI: ما مدى مرض المريض المصاب بـ PE مؤكد؟

تقدّر PESI وsPESI مدى احتمال وفاة مريض مصاب بانصمام رئوي مؤكد خلال 30 يومًا. تضيف PESI لدى Aujesky العمر بالسنوات إلى نقاط للجنس الذكري (10)، والسرطان (30)، وقصور القلب (10)، والمرض الرئوي المزمن (10)، والنبض 110 أو أكثر (20)، وضغط الدم الانقباضي أقل من 100 mmHg ‏(30)، ومعدل التنفس 30 أو أكثر (20)، والحرارة أقل من 36 °C ‏(20)، وتغيّر الحالة الذهنية (60)، وتشبّع الأكسجين الشرياني أقل من 90% ‏(20). المجاميع 65 أو أقل هي الفئة I، ومن 66 إلى 85 الفئة II، ومن 86 إلى 105 الفئة III، ومن 106 إلى 125 الفئة IV، وأكثر من 125 الفئة V، مع وفيات خلال 30 يومًا من 0–1.6% في الفئة I إلى 10.0–24.5% في الفئة V عبر العيّنات الثلاث. وتعطي sPESI نقطة واحدة لكلٍّ من العمر فوق 80، والسرطان، والمرض القلبي الرئوي المزمن، والنبض 110 أو أكثر، والضغط الانقباضي أقل من 100، والتشبّع أقل من 90%. وارتبطت الدرجة 0 بوفيات خلال 30 يومًا قدرها 1.0% عند الاشتقاق و1.1% في التحقق RIETE.

تحسب حاسبة درجة PESI الاثنتين من مجموعة إجابات واحدة وتعرض أرقام الوفيات لكل فئة.

موضع قاعدة PERC وفئات الخطر في ESC

تقع قاعدة PERC وفئات الخطر في ESC عند طرفَي التسلسل من Wells إلى PESI. تأتي معايير استبعاد الانصمام الرئوي التي وضعها Kline وزملاؤه (2004) أولًا، ولدى المرضى الذين يُحكم بأنهم منخفضو الخطورة فقط: العمر أقل من 50، والنبض أقل من 100، وSaO2 ‏95% أو أكثر، وعدم وجود تورم أحادي الجانب في الساق، ولا نفث دم، ولا جراحة أو رضّ حديث، ولا PE أو خثار وريدي عميق سابق، ولا استخدام للهرمونات. وفي دراسة Kline لعام 2008 على 8,138 مريضًا في الطوارئ، ارتبط الاشتباه المنخفض مع PERC سلبية بمعدل 1.0% للانصمام الخثاري الوريدي أو الوفاة خلال 45 يومًا. وعند الطرف الآخر، يستخدم إرشاد ESC لعام 2019 بشأن PE الحاد PESI وsPESI ضمن تصنيف أوسع لخطر الوفاة المبكرة. فهو يعرّف PE عالي الخطورة بعدم الاستقرار الديناميكي الدموي، وينص على أن PESI من الفئة I–II أو sPESI ‏0 مؤشر موثوق على PE منخفض الخطورة. ويُصنَّف المرضى ذوو خلل وظيفة البطين الأيمن أو الواسمات الحيوية القلبية المرتفعة رغم هذه الدرجة متوسطي الخطورة.

لخطوة الاستبعاد، استخدم حاسبة قاعدة PERC؛ ولمعرفة كيف تُقارَن PERC بـ Wells، اقرأ PERC مقابل Wells.

أمثلة تطبيقية: المرضى أنفسهم على الدرجتين

يُظهر مريضان لماذا لا تتنبأ درجة Wells المرتفعة بدرجة PESI مرتفعة، مع أن القاعدتين تحتسبان السرطان ومعدل ضربات القلب. امرأة عمرها 58 عامًا مصابة بسرطان نشط تصل بمعدل ضربات قلب 115 دون تشخيص بديل أرجح. درجة Wells لديها 3 لعدم وجود تشخيص بديل، و1.5 لمعدل ضربات القلب أعلى من 100، و1 للخباثة، بمجموع 5.5: احتمال متوسط وPE مرجّح. ويؤكد التصوير PE. ومع كون كل موجودات PESI الأخرى طبيعية، تكون PESI لديها 58 زائد 30 للسرطان زائد 20 للنبض: 108، الفئة IV، حيث تراوحت الوفيات خلال 30 يومًا من 4.0% إلى 11.4%. وsPESI لديها 2، خطر مرتفع. ورجل عمره 45 عامًا بعد ثلاثة أسابيع من جراحة في الركبة لديه معدل ضربات قلب 104 ولا تشخيص بديل. درجة Wells لديه 6، وPE مرجّح أيضًا. وبعد تأكيد PE، تكون PESI لديه 45 زائد 10 للجنس الذكري: 55، الفئة I. ونبضه أقل من 110، فتكون sPESI لديه 0، خطر منخفض.

تختلف الحدود الفاصلة لمعدل ضربات القلب: يحتسب Wells معدلًا أعلى من 100، بينما تحتسب PESI وsPESI ‏110 أو أكثر. أدخل بيانات المريضين في حاسبة درجة PESI لترى الفئات نفسها.