PESI vs Wells score: probabilidad antes del diagnóstico, pronóstico después

¿Cuál es la diferencia entre la PESI y la escala de Wells?

La diferencia entre la PESI y la escala de Wells es la pregunta que responde cada una. La escala de Wells para la embolia pulmonar, publicada por Wells y colaboradores en Thrombosis and Haemostasis en 2000, es una regla diagnóstica: estima la probabilidad clínica de que un paciente con sospecha de EP la tenga realmente, para poder elegir las pruebas. El Pulmonary Embolism Severity Index, publicado por Aujesky y colaboradores en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine en 2005, es una regla pronóstica: estima el riesgo de muerte por cualquier causa en 30 días en un paciente cuya EP ya se ha diagnosticado. La PESI simplificada (sPESI) de Jiménez y colaboradores, publicada en 2010, responde a la misma pregunta pronóstica con seis ítems. Wells se calcula antes de la imagen y la PESI después, así que son pasos sucesivos y no escalas rivales. Usar Wells para valorar la gravedad, o la PESI para decidir si hay EP, aplica cada escala fuera de la población en la que se construyó.

La escala de Wells: ¿qué probabilidad hay de embolia pulmonar?

La escala de Wells estima la probabilidad de embolia pulmonar en un paciente en el que se sospecha. Wells y colaboradores hicieron una regresión logística con 40 variables clínicas en un 80 % aleatorio de una cohorte prospectiva y conservaron siete: signos clínicos de trombosis venosa profunda (3 puntos), ausencia de un diagnóstico alternativo (3), frecuencia cardíaca superior a 100 (1.5), inmovilización o cirugía en las cuatro semanas previas (1.5), TVP o EP previa (1.5), hemoptisis (1) y neoplasia maligna (1). El total va de 0 a 12.5. En la lectura de tres niveles, menos de 2 es probabilidad baja, de 2 a 6 moderada y más de 6 alta. En la lectura de dos niveles, 4 o menos es EP improbable y más de 4 es EP probable. En el conjunto de derivación, el 7.8 % de los pacientes con 4 puntos o menos tenía EP, y solo el 2.2 % cuando el dímero D SimpliRED también era negativo. Ninguno de los siete ítems mide la gravedad del paciente, y una puntuación de Wells alta no dice nada del pronóstico una vez hallada la EP.

Calcúlala con la calculadora de la escala de Wells para EP.

PESI y sPESI: ¿qué gravedad tiene el paciente con EP confirmada?

La PESI y la sPESI estiman la probabilidad de que un paciente con embolia pulmonar confirmada muera en 30 días. La PESI de Aujesky suma la edad en años a puntos por sexo masculino (10), cáncer (30), insuficiencia cardíaca (10), enfermedad pulmonar crónica (10), pulso de 110 o más (20), presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg (30), frecuencia respiratoria de 30 o más (20), temperatura inferior a 36 °C (20), alteración del estado mental (60) y saturación arterial de oxígeno inferior al 90 % (20). Los totales de 65 o menos son la clase I, de 66 a 85 la clase II, de 86 a 105 la clase III, de 106 a 125 la clase IV y más de 125 la clase V, con una mortalidad a 30 días del 0–1.6 % en la clase I al 10.0–24.5 % en la clase V en las tres muestras. La sPESI da 1 punto por cada uno de estos: edad mayor de 80, cáncer, enfermedad cardiopulmonar crónica, pulso de 110 o más, presión sistólica inferior a 100 y saturación inferior al 90 %. Una puntuación de 0 se asoció a una mortalidad a 30 días del 1.0 % en la derivación y del 1.1 % en la validación RIETE.

La calculadora PESI puntúa ambas con un mismo conjunto de respuestas y muestra las cifras de mortalidad de cada clase.

Dónde encajan la regla PERC y las clases de riesgo de la ESC

La regla PERC y las clases de riesgo de la ESC se sitúan en los extremos de la secuencia de Wells a PESI. Los criterios de exclusión de embolia pulmonar de Kline y colaboradores (2004) van primero, solo en pacientes considerados de bajo riesgo: edad inferior a 50 años, pulso inferior a 100, SaO2 del 95 % o más, sin edema unilateral de la pierna, sin hemoptisis, sin cirugía ni traumatismo recientes, sin EP ni TVP previas y sin uso de hormonas. En el estudio de Kline de 2008 con 8138 pacientes de urgencias, una sospecha baja con PERC negativa se asoció a una tasa del 1.0 % de tromboembolia venosa o muerte en 45 días. En el otro extremo, la guía de la ESC de 2019 sobre la EP aguda usa la PESI y la sPESI dentro de una clasificación más amplia del riesgo de muerte precoz. Define la EP de alto riesgo por la inestabilidad hemodinámica e indica que una PESI de clase I–II o una sPESI de 0 es un predictor fiable de EP de riesgo bajo. Los pacientes con disfunción ventricular derecha o biomarcadores cardíacos elevados pese a esa puntuación se clasifican como de riesgo intermedio.

Para el paso de exclusión, usa la calculadora de la regla PERC; para ver cómo se compara PERC con Wells, lee PERC frente a Wells.

Ejemplos prácticos: los mismos pacientes en ambas escalas

Dos pacientes muestran por qué una puntuación de Wells alta no predice una PESI alta, aunque ambas reglas cuentan el cáncer y la frecuencia cardíaca. Una mujer de 58 años con cáncer activo llega con una frecuencia cardíaca de 115 y sin un diagnóstico alternativo más probable. Su puntuación de Wells es 3 por la ausencia de diagnóstico alternativo, 1.5 por la frecuencia cardíaca superior a 100 y 1 por la neoplasia maligna, un total de 5.5: probabilidad moderada y EP probable. La imagen confirma la EP. Con todos los demás hallazgos de la PESI normales, su PESI es 58 más 30 por el cáncer más 20 por el pulso: 108, clase IV, en la que la mortalidad a 30 días osciló entre el 4.0 % y el 11.4 %. Su sPESI es 2, riesgo alto. Un varón de 45 años, tres semanas después de una cirugía de rodilla, tiene una frecuencia cardíaca de 104 y ningún diagnóstico alternativo. Su puntuación de Wells es 6, también EP probable. Una vez confirmada la EP, su PESI es 45 más 10 por el sexo masculino: 55, clase I. Su pulso es inferior a 110, así que su sPESI es 0, riesgo bajo.

Los puntos de corte de la frecuencia cardíaca difieren: Wells cuenta una frecuencia superior a 100, mientras que la PESI y la sPESI cuentan 110 o más. Introduce a ambos pacientes en la calculadora PESI para ver las mismas clases.