PESI vs score de Wells : probabilité avant le diagnostic, pronostic après

Quelle est la différence entre le PESI et le score de Wells ?

La différence entre le PESI et le score de Wells tient à la question à laquelle chacun répond. Le score de Wells pour l’embolie pulmonaire, publié par Wells et ses collègues dans Thrombosis and Haemostasis en 2000, est une règle diagnostique : il estime la probabilité clinique qu’un patient suspect d’EP en soit réellement atteint, afin de choisir les examens. Le Pulmonary Embolism Severity Index, publié par Aujesky et ses collègues dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine en 2005, est une règle pronostique : il estime le risque de décès toutes causes dans les 30 jours chez un patient dont l’EP est déjà diagnostiquée. Le PESI simplifié (sPESI) de Jiménez et ses collègues, publié en 2010, répond à la même question pronostique avec six items. Le Wells se calcule avant l’imagerie et le PESI après : ce sont donc deux étapes successives plutôt que des scores concurrents. Utiliser le Wells pour juger de la gravité, ou le PESI pour décider de la présence d’une EP, applique chaque score en dehors de la population sur laquelle il a été construit.

Le score de Wells : quelle est la probabilité d’embolie pulmonaire ?

Le score de Wells estime la probabilité d’embolie pulmonaire chez un patient chez qui elle est suspectée. Wells et ses collègues ont réalisé une régression logistique sur 40 variables cliniques dans 80 % d’une cohorte prospective tirés au sort et en ont retenu sept : signes cliniques de thrombose veineuse profonde (3 points), absence de diagnostic alternatif (3), fréquence cardiaque supérieure à 100 (1.5), immobilisation ou chirurgie au cours des quatre semaines précédentes (1.5), antécédent de TVP ou d’EP (1.5), hémoptysie (1) et cancer (1). Le total va de 0 à 12.5. Dans la lecture à trois niveaux, moins de 2 correspond à une probabilité faible, de 2 à 6 à une probabilité modérée et plus de 6 à une probabilité forte. Dans la lecture à deux niveaux, 4 ou moins correspond à une EP improbable et plus de 4 à une EP probable. Dans l’échantillon de dérivation, 7.8 % des patients ayant un score de 4 ou moins avaient une EP, et seulement 2.2 % lorsque les D-dimères SimpliRED étaient aussi négatifs. Aucun des sept items ne mesure la gravité de l’état du patient, et un score de Wells élevé ne dit rien de l’évolution une fois l’EP trouvée.

Calculez-le avec le calculateur du score de Wells pour l’EP.

PESI et sPESI : quelle est la gravité chez un patient avec une EP confirmée ?

Le PESI et le sPESI estiment la probabilité de décès dans les 30 jours d’un patient atteint d’une embolie pulmonaire confirmée. Le PESI d’Aujesky ajoute l’âge en années à des points pour le sexe masculin (10), un cancer (30), une insuffisance cardiaque (10), une maladie pulmonaire chronique (10), un pouls de 110 ou plus (20), une pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg (30), une fréquence respiratoire de 30 ou plus (20), une température inférieure à 36 °C (20), une altération de l’état mental (60) et une saturation artérielle en oxygène inférieure à 90 % (20). Les totaux de 65 ou moins correspondent à la classe I, de 66 à 85 à la classe II, de 86 à 105 à la classe III, de 106 à 125 à la classe IV et de plus de 125 à la classe V, avec une mortalité à 30 jours allant de 0–1.6 % en classe I à 10.0–24.5 % en classe V dans les trois échantillons. Le sPESI attribue 1 point chacun pour un âge supérieur à 80 ans, un cancer, une maladie cardiopulmonaire chronique, un pouls de 110 ou plus, une pression systolique inférieure à 100 et une saturation inférieure à 90 %. Un score de 0 était associé à une mortalité à 30 jours de 1.0 % en dérivation et de 1.1 % en validation RIETE.

Le calculateur du score PESI calcule les deux à partir des mêmes réponses et affiche les chiffres de mortalité de chaque classe.

La place de la règle PERC et des classes de risque de l’ESC

La règle PERC et les classes de risque de l’ESC se situent aux deux extrémités de la séquence Wells-PESI. Les critères d’exclusion de l’embolie pulmonaire (PERC) de Kline et ses collègues (2004) interviennent en premier, uniquement chez les patients jugés à faible risque : âge inférieur à 50 ans, pouls inférieur à 100, SaO2 de 95 % ou plus, absence d’œdème unilatéral de jambe, absence d’hémoptysie, absence de chirurgie ou de traumatisme récent, absence d’antécédent d’EP ou de TVP et absence de traitement hormonal. Dans l’étude de Kline de 2008 portant sur 8 138 patients des urgences, une faible suspicion associée à une PERC négative s’accompagnait d’un taux de maladie thromboembolique veineuse ou de décès à 45 jours de 1.0 %. À l’autre extrémité, la recommandation ESC 2019 sur l’EP aiguë utilise le PESI et le sPESI au sein d’une classification plus large du risque de décès précoce. Elle définit l’EP à haut risque par une instabilité hémodynamique, et indique qu’un PESI de classe I–II ou un sPESI de 0 est un facteur prédictif fiable d’EP à faible risque. Les patients présentant une dysfonction ventriculaire droite ou des biomarqueurs cardiaques élevés malgré un tel score sont classés à risque intermédiaire.

Pour l’étape d’exclusion, utilisez le calculateur de la règle PERC ; pour la comparaison entre PERC et Wells, lisez PERC vs Wells.

Exemples : les mêmes patients sur les deux scores

Deux patients montrent pourquoi un score de Wells élevé ne prédit pas un score PESI élevé, même si les deux règles comptent le cancer et la fréquence cardiaque. Une femme de 58 ans atteinte d’un cancer évolutif se présente avec une fréquence cardiaque de 115 et sans diagnostic alternatif plus probable. Son score de Wells est de 3 pour l’absence de diagnostic alternatif, 1.5 pour la fréquence cardiaque supérieure à 100 et 1 pour le cancer, soit un total de 5.5 : probabilité modérée et EP probable. L’imagerie confirme l’EP. Avec tous les autres signes du PESI normaux, son PESI est de 58 plus 30 pour le cancer plus 20 pour le pouls : 108, classe IV, où la mortalité à 30 jours allait de 4.0 % à 11.4 %. Son sPESI est de 2, risque élevé. Un homme de 45 ans, trois semaines après une chirurgie du genou, a une fréquence cardiaque de 104 et aucun diagnostic alternatif. Son score de Wells est de 6, également EP probable. Une fois l’EP confirmée, son PESI est de 45 plus 10 pour le sexe masculin : 55, classe I. Son pouls est inférieur à 110 : son sPESI est donc de 0, risque faible.

Les seuils de fréquence cardiaque diffèrent : le Wells compte une fréquence supérieure à 100, tandis que le PESI et le sPESI comptent 110 ou plus. Saisissez les deux patients dans le calculateur du score PESI pour retrouver les mêmes classes.