PHQ-9計算ツール（うつ病の重症度スコア）

このPHQ-9計算ツールのしくみ

このPHQ-9計算ツールは、Patient Health Questionnaire-9の9つの回答（それぞれ0〜3点）を合計し、0〜27点の合計を算出します。PHQ-9は、PRIME-MDの自記式版であるPatient Health Questionnaireのうつ病モジュールで、9つの項目はDSM-IVの大うつ病の9つの診断基準に対応しています。各項目では、過去2週間に患者がある問題にどのくらいの頻度で悩まされたかを尋ねます。全くない（0）、数日（1）、半分以上（2）、ほとんど毎日（3）です。Kroenke、Spitzer、Williamsは2001年、8つのプライマリケア診療所と7つの産婦人科診療所の患者6,000人を対象に、そのうち580人には独立した精神保健専門家による面接を行い、重症度の指標としての妥当性をJournal of General Internal Medicine誌で検証しました。内的一貫性は高く、Cronbachのαはプライマリケアで0.89、産婦人科で0.86、再検査相関は0.84でした。

PHQには別に診断アルゴリズムもあります。5つ以上の項目が少なくとも「半分以上」と回答され、そのうち1つが項目1または項目2である場合は大うつ病症候群を、そうした項目が2〜4つの場合はその他のうつ病症候群を示唆します。項目9は少しでもあれば数えます。診断の前に、Kroenke 2001は、臨床医がうつ状態の身体的原因、正常な死別反応、躁病エピソードの既往を除外することを想定しています。この計算ツールは重症度の合計のみを示します。10番目の質問では、問題によって仕事、家庭生活、他者との関係がどの程度困難になったかを尋ねます。PHQのマニュアルによると、これはどのPHQスコアの計算にも用いられず、患者自身が感じている全体的な機能障害を反映するものです。

PHQの使用マニュアルの計算例：悲しそうな様子で1か月前から疲労感がある43歳の女性が、項目1〜9に3、1、2、3、1、2、3、0、1と回答しました。1点が3項目、2点が2項目、3点が3項目で合計16点、中等度〜重度です。上の計算ツールにはこの回答が入力されています。項目9の回答1は警告として表示されます。マニュアルでは、医師の問診により有意な自殺の可能性は認められませんでした。

PHQ-9スコアの解釈

PHQ-9スコアの解釈には、Kroenke 2001の5つの重症度区分を用います。0–4は最小限、5–9は軽度、10–14は中等度、15–19は中等度〜重度、20–27は重度です。この研究では、PHQ-9の合計が上がるにつれて、SF-20健康調査の6つの尺度すべてで機能状態が低下し、症状による困難、病欠日数、医療利用が増加しました。精神保健専門家の面接を基準とすると、合計10点以上の大うつ病に対する感度は88%、特異度は88%で、ROC曲線下面積は0.95でした。面接を受けた大うつ病の患者41人のうち88%が10点以上で、うつ病性障害のない人の93%が10点未満でした。PHQの使用マニュアルは、10点を臨床的に重要な状態の可能性に注意を促すイエローフラッグ、15点を積極的な治療がおそらく正当化されるレッドフラッグとしています。区分は症状の重症度を表すもので、それ自体で診断となるものではありません。

大うつ病に対する各カットオフ値の性能：

PHQ-9の項目9：自傷についての考え

PHQ-9の項目9は、「死んだ方がましだ、あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思った」ことにどのくらいの頻度で悩まされたかを尋ねます。0より大きい回答はいずれも、合計点にかかわらず自傷リスクについて速やかな臨床評価が必要であり、この計算ツールはその場合に個別の注記を表示します。PHQの使用マニュアルは、実際の自傷リスクについての最終判断には臨床面接が必要であるとし、陽性の回答のフォローアップにはDubeらによる4項目のスクリーナーであるP4を挙げています。Kroenke 2001の診断アルゴリズムも、項目9を他の8項目とは異なる扱いにしており、持続期間にかかわらず少しでもあれば数えます。したがって、合計点が低くても項目9が陽性の場合があります。たとえば、合計3点で項目9が「数日」と回答されている場合です。Simonらは2013年にPsychiatric Services誌で、項目9の回答がそれ自体でリスク情報を持つことを示しました。

ある統合医療システムで207,265件の質問票に回答した13歳以上の外来患者84,418人では、1年間の自殺企図の累積リスクは、「全くない」と回答した人の0.4%から「ほとんど毎日」と回答した人の4%に上昇し、自殺による死亡のリスクは0.03%から0.3%に上昇しました。項目9は、年齢、性別、治療歴、全体的なうつ病の重症度で調整した後も、自殺企図の強い予測因子でした。回答が0でもリスクはゼロではなかったため、項目9が0であってもリスクは否定できません。

PHQ-9の信頼性が低くなる場合

PHQ-9は自記式質問票であるため、合計点は過去2週間に関する9項目を患者がどう読み、どう答えるかに左右され、臨床評価に代わるものではありません。Kroenke 2001は、診断の前に臨床医がうつ状態の身体的原因、正常な死別反応、躁病エピソードの既往を除外することを想定していると述べており、これらはいずれもスコアではできません。精度は参照基準にも左右されます。58研究・参加者17,357人を対象としたLevis 2019の個人参加者データのメタアナリシスでは、カットオフ値5〜15の範囲で、半構造化面接を基準とした場合の感度は、完全構造化面接を基準とした場合より5〜22%高い結果でした。PHQ-9は、若年の患者では高齢の患者と比べて感度は同程度でしたが特異度は低い可能性がありました。ただし著者らは、年齢にかかわらずカットオフ値10以上を使用できると結論づけています。Kroenke 2001は米国のプライマリケアと産婦人科の診療所で行われ、面接を受けたサンプルの7%が大うつ病でした。

PHQのマニュアルはさらに、多くの翻訳版は言語的妥当性が確認されているものの、独立した構造化精神医学的面接との照合を受けたものは少ないと述べています。また、合計点はどの症状がそれを押し上げているかを隠してしまうため、合計だけでなく個々の回答も読んでください。