Score d’Alvarado ou score AIR pour l’appendicite

Ce que comptent les scores d’Alvarado et AIR

Le score d’Alvarado et le score AIR partagent un socle commun, les signes de la fosse iliaque droite, la fièvre et les leucocytes, mais l’AIR remplace plusieurs symptômes par des marqueurs inflammatoires. Le score d’Alvarado de 1986, connu sous le moyen mnémotechnique MANTRELS, donne 1 point pour la migration de la douleur, l’anorexie, les nausées ou vomissements, la douleur à la décompression, une température de 37.3 °C ou plus et une déviation à gauche, et 2 points pour la douleur à la palpation de la fosse iliaque droite et des leucocytes au-dessus de 10 000/µL, pour un total de 10. Andersson et Andersson ont construit le score AIR dans le World Journal of Surgery en 2008 à partir de 545 patients étudiés prospectivement dans quatre hôpitaux. Il supprime la migration et l’anorexie, conserve les vomissements et la douleur de la fosse iliaque droite, gradue la douleur à la décompression ou la défense musculaire en légère, moyenne ou forte, et ajoute la protéine C-réactive (CRP), pour un total de 12. Le seuil de fièvre de l’AIR est plus élevé, 38.5 °C, et ses items leucocytes et neutrophiles comptent chacun deux niveaux.

Comment interpréter le score AIR

Le score AIR s’interprète en trois classes : 0 à 4 points correspond à une faible probabilité, 5 à 8 à une zone indéterminée, et 9 à 12 à une forte probabilité d’appendicite. Andersson et Andersson l’ont établi chez 316 patients tirés au sort et testé chez les 229 autres, au moyen d’une régression logistique ordinale centrée sur l’appendicite avancée. Dans l’article de 2008, 63 % des patients se situaient dans la classe faible ou élevée, avec une exactitude de 97.2 %, ce qui laissait 37 % des patients pour l’imagerie ou la surveillance. Les auteurs ont ensuite évalué une prise en charge fondée sur l’AIR dans un essai randomisé publié en 2017. Chez les patients à faible risque, l’algorithme fondé sur l’AIR a conduit à moins d’imagerie (19.2 % contre 34.5 %), moins d’hospitalisations (29.5 % contre 42.8 %) et moins d’explorations négatives (1.6 % contre 3.2 %). Chez les patients à risque intermédiaire, la randomisation entre imagerie systématique et surveillance a donné la même proportion d’appendicectomies négatives. Le score fonctionne donc comme une étape de tri : il oriente les scores faibles vers le domicile ou la surveillance et réserve l’imagerie à la classe intermédiaire indéterminée.

Quel score est le plus précis ?

Le score AIR discrimine mieux l’appendicite que le score d’Alvarado dans toutes les comparaisons poolées à ce jour. Dans l’étude de dérivation de 2008, l’aire sous la courbe ROC était de 0.97 pour l’AIR contre 0.92 pour l’Alvarado dans l’appendicite avancée, et de 0.93 contre 0.88 pour l’ensemble des appendicites. Une méta-analyse de 2025 d’Andersson et Stark dans le World Journal of Emergency Surgery a regroupé 26 publications portant sur 15 699 patients : l’aire ROC était de 0.86 pour l’AIR contre 0.79 pour l’Alvarado pour l’ensemble des appendicites, et de 0.93 contre 0.88 dans l’appendicite avancée. Au-dessus de 4 points, l’AIR avait une sensibilité de 91 % pour l’ensemble des appendicites et de 95 % pour l’appendicite avancée ; au-dessus de 8 points, sa spécificité était de 98 %. Comme la méta-analyse était dirigée par l’auteur même du score, l’étude britannique indépendante RIFT constitue une vérification utile : chez 5 345 patients de 16 à 45 ans dans 154 hôpitaux, l’AIR était le plus performant des 15 modèles chez l’homme, tandis que l’Adult Appendicitis Score était le plus performant chez la femme.

Ce que recommandent les recommandations WSES

Les recommandations de Jérusalem de 2020 de la World Society of Emergency Surgery (WSES) recommandent le score AIR et l’Adult Appendicitis Score (AAS) comme prédicteurs cliniques de l’appendicite aiguë chez l’adulte, avec une recommandation forte fondée sur des données de haute qualité, et les qualifient de scores les plus performants chez l’adulte. Elles donnent encore au score d’Alvarado un rôle pour exclure une appendicite, en indiquant qu’un score inférieur à 5 a une sensibilité de 99 %, mais déconseillent d’utiliser l’Alvarado pour confirmer une appendicite chez l’adulte, car il n’est pas assez spécifique. Pour les patients à risque intermédiaire, quel que soit le score, elles proposent une imagerie rapide. Pour les patients à haut risque de moins de 40 ans, définis par un score AIR de 9 à 12, un score d’Alvarado de 9 ou 10 ou un AAS de 16 ou plus, elles suggèrent que le scanner peut être évité avant une cœlioscopie diagnostique. Chez l’enfant, elles jugent l’Alvarado et le Pediatric Appendicitis Score utiles pour exclure une appendicite, mais pas pour poser seuls le diagnostic.

Exemple détaillé : le même patient avec les deux scores

Les deux scores peuvent placer un même patient dans des classes différentes, car l’Alvarado valorise les symptômes classiques et l’AIR l’inflammation. Prenons un homme de 25 ans présentant une douleur qui a migré vers la fosse iliaque droite, une anorexie et des nausées sans vomissements, une douleur à la palpation de la fosse iliaque droite avec une légère douleur à la décompression, une température de 37.8 °C, des leucocytes à 13.0 × 10⁹/L, 80 % de neutrophiles et une CRP à 30 mg/L. L’Alvarado attribue tous les items : 1 + 1 + 1 + 2 + 1 + 1 + 2 + 1 = 10, appendicite très probable. L’AIR donne 1 pour la douleur de la fosse iliaque droite, 1 pour la légère douleur à la décompression, 1 pour les leucocytes, 1 pour les neutrophiles et 1 pour la CRP, rien pour des nausées isolées ni pour une température inférieure à 38.5 °C, soit un total de 5 : zone indéterminée. Selon les recommandations WSES, le résultat de l’AIR oriente vers l’imagerie, alors qu’un Alvarado de 10 chez un homme de moins de 40 ans serait interprété comme un risque élevé.

Vérifiez les items de l’Alvarado dans le calculateur du score d’Alvarado.