肺塞栓症のPERCルール計算ツール

このPERCルール計算ツールのしくみ

このPERCルール計算ツールは、Klineらが2004年にJournal of Thrombosis and Haemostasis誌で導出した肺塞栓除外基準（pulmonary embolism rule-out criteria）を使用しています。Klineらは、米国の10病院でPEの評価を受けた救急外来患者3148例の21変数について、変数減少法によるロジスティック回帰分析を行い、8つの変数を一括で判定するルールとして残しました。PERCは点数を合計するスコアではありません。ルールが陰性となるにはすべての基準が該当しないことが必要で、1つでも該当すれば陽性になります。この計算ツールは、8つの基準のうちいくつが該当するかを数えます。

PERCは、臨床医がすでに低リスクと判断した患者のみを対象としています。2008年の多施設検証研究では、疑いが低いことを、ゲシュタルトによる検査前確率の推定が15%未満であることと定義していました。検査前確率が低くない場合、PERCは適用されず、通常はPEのWellsスコアなどの構造化されたスコアが次のステップとなります。

PERCルールの結果

この計算ツールでは、ゲシュタルトによる推定と8つの基準に応じて、PERCルールの結果は3通りになります。2004年の論文はDダイマー検査を行う検査閾値を1.8%と設定し、2008年の研究は、疑いが低くPERC陰性であれば静脈血栓塞栓症（VTE）または死亡の確率が2%未満になることを示すことを目的としていました。

13施設でPEが疑われた救急外来の外来患者8138例を対象とした2008年の研究では、1666例（20%）が疑いが低くPERC陰性でした。検査として見ると、疑いが低くPERC陰性であることの感度は97.4%（95% CI 95.8%～98.5%）、特異度は21.9%（95% CI 21.0%～22.9%）でした。2004年の低リスク検証群では、ルールを満たした患者の1.4%（95% CI 0.5%～3.0%）にPEが見つかりました。

PERCルールの限界

PERCルールは低リスク患者でPEを除外するためだけのもので、PEを確定することはなく、陽性の結果はPEの可能性が高いことを意味しません。特異度は低く（2004年の低リスク群で27%、2008年で21.9%）、PEのない患者の大半もPERC陽性になります。PERCは、検査を受けた患者の6.9%～8%にVTEがあった米国の救急外来で導出・検証されたため、検査を受ける人の中でPEがより多い場面では、PERC陰性の患者でPEがある割合も高くなります。また、臨床医によってばらつきのあるゲシュタルトによる推定にも依存します。フランスの14の救急外来で行われたPROPERクラスターランダム化試験（ゲシュタルトによる確率が低い患者1916例）では、PERC戦略は通常診療に対して非劣性であり、PERC群で3か月時点の見逃されたPEは1例（0.1%）でした。