Calculateur de la règle PERC pour l’embolie pulmonaire
Vérifiez les 8 critères d’exclusion de l’embolie pulmonaire (PERC, pulmonary embolism rule-out criteria) chez un patient dont la probabilité clinique pré-test d’EP est déjà faible. Le patient n’est PERC négatif que si les 8 critères sont tous absents et que l’estimation clinique implicite (gestalt) du clinicien est inférieure à 15 %.
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- Règle PERC ou score de Wells: leur usage combiné dans l’EPPERC ou score de Wells dans l’embolie pulmonaire: rôle de chacun, critères communs, séquence d’examens de l’ACP et performances de la règle PERC en Europe.
Fonctionnement de ce calculateur de la règle PERC
Ce calculateur utilise les critères d’exclusion de l’embolie pulmonaire établis par Kline et ses collègues dans le Journal of Thrombosis and Haemostasis en 2004. Ils ont réalisé une régression logistique avec élimination descendante sur 21 variables chez 3148 patients des urgences évalués pour une EP dans 10 hôpitaux américains, et ont retenu 8 variables formant une règle d’ensemble. La règle PERC n’est pas un score à points : tous les critères doivent être absents pour que la règle soit négative, et un seul critère présent la rend positive. Le calculateur compte combien des 8 critères sont présents.
PERC négatif = probabilité pré-test implicite (gestalt) inférieure à 15 % et tous les éléments suivants : âge inférieur à 50 ans, fréquence cardiaque inférieure à 100 battements/min, SpO₂ de 95 % ou plus, absence d’œdème unilatéral d’un membre inférieur, absence d’hémoptysie, absence de chirurgie ou de traumatisme ayant nécessité une hospitalisation dans les 4 semaines, absence d’antécédent d’EP ou de TVP, absence de prise d’œstrogènes
Un seul critère présent (âge de 50 ans ou plus, fréquence cardiaque de 100 ou plus, SpO₂ inférieure à 95 % ou une case cochée) rend la règle positive. TVP = thrombose veineuse profonde.
La règle PERC est réservée aux patients que le clinicien juge déjà à faible risque. Dans la validation multicentrique de 2008, une faible suspicion était définie par une estimation implicite de la probabilité pré-test inférieure à 15 %. Lorsque la probabilité pré-test n’est pas faible, la règle PERC ne s’applique pas et un score structuré comme le score de Wells pour l’EP constitue l’étape suivante habituelle.
Résultats de la règle PERC
Dans ce calculateur, la règle PERC a trois résultats possibles, selon l’estimation implicite et les 8 critères. L’article de 2004 fixait un seuil de test de 1.8 % pour le dosage des D-dimères, et l’étude de 2008 visait à montrer qu’une faible suspicion associée à un PERC négatif ramène la probabilité de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ou de décès sous 2 %.
| Résultat | Quand | Signification |
|---|---|---|
| PERC négatif | Gestalt inférieure à 15 % et les 8 critères absents | Dans la validation de 2008, 1.0 % (IC à 95 % 0.6 % à 1.6 %) ont présenté une MTEV ou sont décédés dans les 45 jours, sous le seuil de 2 % |
| PERC positif | Gestalt inférieure à 15 % et 1 critère ou plus présent | La règle PERC ne peut pas exclure l’EP ; les examens habituels, comme les D-dimères, s’appliquent |
| Non applicable | Gestalt de 15 % ou plus | La règle PERC ne doit pas être utilisée ; évaluer avec un score structuré et des examens |
Dans l’étude de 2008 portant sur 8138 patients ambulatoires des urgences suspects d’EP dans 13 centres, 1666 (20 %) avaient une faible suspicion et un PERC négatif. En tant que test, l’association faible suspicion et PERC négatif avait une sensibilité de 97.4 % (IC à 95 % 95.8 % à 98.5 %) et une spécificité de 21.9 % (IC à 95 % 21.0 % à 22.9 %). Dans le groupe de validation à faible risque de 2004, une EP a été retrouvée chez 1.4 % (IC à 95 % 0.5 % à 3.0 %) des patients satisfaisant à la règle.
Limites de la règle PERC
La règle PERC n’exclut l’EP que chez les patients à faible risque ; elle ne confirme jamais une EP, et un résultat positif ne signifie pas que l’EP est probable. Sa spécificité est faible (27 % dans le groupe à faible risque de 2004 et 21.9 % en 2008) : la plupart des patients sans EP restent donc PERC positifs. Elle a été établie et validée dans des services d’urgences américains, où 6.9 % à 8 % des patients testés avaient une MTEV ; là où l’EP est plus fréquente parmi les personnes testées, davantage de patients PERC négatifs auront une EP. Elle dépend aussi de l’estimation implicite, qui varie d’un clinicien à l’autre. L’essai randomisé en grappes PROPER, mené dans 14 services d’urgences français (1916 patients à faible probabilité implicite), a montré qu’une stratégie fondée sur la règle PERC était non inférieure à la prise en charge habituelle, avec 1 EP manquée (0.1 %) à 3 mois dans le groupe PERC.
Questions
Quels sont les 8 critères PERC ?
Âge de 50 ans ou plus, fréquence cardiaque de 100 ou plus, SpO₂ inférieure à 95 %, œdème unilatéral d’un membre inférieur, hémoptysie, chirurgie ou traumatisme ayant nécessité une hospitalisation dans les 4 semaines, antécédent d’EP ou de TVP, et prise d’œstrogènes ou d’hormones. Le patient n’est PERC négatif que si les 8 sont absents.
Puis-je utiliser la règle PERC si la probabilité pré-test n’est pas faible ?
Non. La règle PERC n’a été validée que chez des patients ayant une faible estimation implicite, inférieure à 15 % dans l’étude de 2008. Chez les autres patients, un PERC négatif ne diminue pas suffisamment la probabilité pour se passer d’examens.
En quoi la règle PERC diffère-t-elle du score de Wells ?
Le score de Wells pour l’EP additionne des points pour estimer la probabilité clinique chez tout patient suspect d’EP. La règle PERC est une règle binaire (oui ou non) destinée aux patients déjà jugés à faible risque, utilisée pour décider si un dosage des D-dimères peut être évité.
Que recouvre la prise d’hormones ?
L’étude de 2008 libellait le critère comme la prise d’œstrogènes. L’article de 2004 parlait de prise d’hormones. Les contraceptifs oraux et le traitement hormonal substitutif en sont des exemples courants.
Mes données sont-elles envoyées quelque part ?
Non. Le calcul s’effectue dans votre navigateur, et les valeurs que vous saisissez ne sont ni envoyées ni conservées.
Sources
- Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247–1255. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x · PubMed 15304025
- Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772–780. doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x · PubMed 18318689
- Freund Y, Cachanado M, Aubry A, et al. Effect of the pulmonary embolism rule-out criteria on subsequent thromboembolic events among low-risk emergency department patients: the PROPER randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(6):559–566. doi:10.1001/jama.2017.21904