TIMI score لـ NSTEMI مقابل STEMI: درجتان مختلفتان
قد تعني "درجة TIMI" درجتين نشرتهما المجموعة البحثية نفسها بفارق شهرين عام 2000. الأولى للذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع ST وتتنبأ بالأحداث خلال 14 يومًا؛ والأخرى لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST وتتنبأ بالوفاة خلال 30 يومًا. إليك ما تحتسبه كلٌّ منهما، وكيف تُقرأ، وأيهما تناسب أي مريض.
ما تقيسه درجة خطورة TIMI لـ UA/NSTEMI
نشر Antman وزملاؤه درجة خطورة TIMI للذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع مقطع ST في JAMA في أغسطس 2000. اشتُقّت من 1957 مريضًا مصابًا بـ UA/NSTEMI من تجربة TIMI 11B، وتحقّقت صحتها في 3 مجموعات تجريبية أخرى من TIMI 11B وESSENCE. وتحتسب 7 مؤشرات بنقطة واحدة لكلٍّ منها: العمر 65 عامًا أو أكثر، و3 عوامل خطر على الأقل لمرض الشريان التاجي، وتضيّق تاجي سابق بنسبة 50% أو أكثر، وانحراف مقطع ST في تخطيط القلب عند التقديم، ونوبتان ذبحيتان على الأقل خلال الـ 24 ساعة السابقة، واستخدام الأسبرين خلال الأيام الـ 7 السابقة، وارتفاع الواسمات القلبية في المصل. يتراوح المجموع من 0 إلى 7. والنتيجة المقيسة مركّبة من الوفاة لأي سبب، أو احتشاء العضلة القلبية الجديد أو المتكرر، أو نقص التروية المتكرر الشديد الذي يستدعي إعادة تروية عاجلة حتى 14 يومًا، وقد ارتفع معدلها من 4.7% عند الدرجة 0 أو 1 إلى 40.9% عند 6 أو 7.
هذه هي الدرجة التي تحسبها حاسبة درجة TIMI على هذا الموقع، مع معدل 14 يومًا لكل درجة من الورقة الأصلية.
ما تقيسه درجة خطورة TIMI لـ STEMI
درجة خطورة TIMI لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع مقطع ST درجة منفصلة، نشرها Morrow وزملاؤه في Circulation في أكتوبر 2000. بُنيت من 14,114 مريضًا مصابًا بـ STEMI مؤهلين لحالّات الخثرة في تجربة InTIME II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II)، وتتنبأ بالوفاة خلال 30 يومًا. وبخلاف درجة UA/NSTEMI، فإن نقاطها موزونة: يحمل كل مؤشر نقاطًا بحسب نسبة الأرجحية المعدّلة من الانحدار اللوجستي، بمجموع من 0 إلى 14. وتذكر الورقة أن متغيراتها الأساسية العشرة شكّلت 97% من القدرة التنبؤية للنموذج الكامل متعدد المتغيرات. وبلغ متوسط الوفيات خلال 30 يومًا في التجربة 6.7%. وارتفعت الوفيات أكثر من 40 ضعفًا عبر الدرجة، من أقل من 1% عند 0 نقطة إلى 35.9% فوق 8. وبلغت إحصائية c 0.779، مقابل 0.784 للنموذج الكامل، وظل الأداء ثابتًا من يوم 1 إلى 365 يومًا، وأعطى التحقق الخارجي في تجربة TIMI 9 قيمة 0.746.
| مؤشر TIMI لـ STEMI | النقاط |
|---|---|
| العمر 65–74 عامًا | 2 |
| العمر 75 عامًا أو أكثر | 3 |
| السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو الذبحة الصدرية | 1 |
| ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 mmHg | 3 |
| معدل ضربات القلب أعلى من 100 في الدقيقة | 2 |
| تصنيف Killip من II إلى IV | 2 |
| الوزن أقل من 67 kg | 1 |
| ارتفاع ST الأمامي أو حصار الحزمة اليسرى | 1 |
| الوقت حتى العلاج أكثر من 4 ساعات | 1 |
| المجموع | 0–14 |
الوفيات خلال 30 يومًا بحسب درجة TIMI لـ STEMI في InTIME II (Morrow 2000):
| الدرجة | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | أكثر من 8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| الوفاة خلال 30 يومًا | 0.8% | 1.6% | 2.2% | 4.4% | 7.3% | 12.4% | 16.1% | 23.4% | 26.8% | 35.9% |
لا يبني AskMed درجة STEMI كحاسبة؛ بل تصفها هذه الصفحة من ورقة Morrow حتى لا تختلط الدرجتان.
كيف تختلف درجتا TIMI
تختلف درجتا TIMI في كل شيء تقريبًا عدا الاسم والمؤلفين، وهم باحثو TIMI في Brigham and Women's Hospital في بوسطن. تستخدم درجة UA/NSTEMI سبعة بنود متساوية إجابتها نعم أو لا ونطاقًا من 0 إلى 7؛ وتستخدم درجة STEMI بنودًا موزونة ونطاقًا من 0 إلى 14. تتنبأ درجة UA/NSTEMI بنتيجة مركّبة من الوفاة أو احتشاء العضلة القلبية أو إعادة التروية العاجلة خلال 14 يومًا؛ وتتنبأ درجة STEMI بالوفاة وحدها خلال 30 يومًا. ولا يظهر في الدرجتين سوى العمر، وبعتبات مختلفة: نقطة واحدة عند 65 عامًا أو أكثر في درجة UA/NSTEMI، مقابل نقطتين عند 65 إلى 74 عامًا و3 نقاط عند 75 عامًا أو أكثر في درجة STEMI. تتضمن درجة UA/NSTEMI السوابق التاجية واستخدام الأسبرين والواسمات القلبية؛ بينما تستخدم درجة STEMI بدلًا منها الموجودات الديناميكية الدموية والوزن وموضع الاحتشاء والوقت حتى العلاج. كما ميّزت درجة STEMI بين النتائج بشكل أفضل، بإحصائية c قدرها 0.779 مقابل 0.65 للنتيجة المركّبة في UA/NSTEMI.
| السمة | TIMI لـ UA/NSTEMI | TIMI لـ STEMI |
|---|---|---|
| الورقة | Antman، JAMA، أغسطس 2000 | Morrow، Circulation، أكتوبر 2000 |
| مجموعة الاشتقاق | 1957 مريضًا، TIMI 11B | 14,114 مريضًا، InTIME II |
| المرضى | الذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع ST | احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST المؤهل لحالّات الخثرة |
| البنود والترجيح | 7 بنود، بنقطة واحدة لكلٍّ منها | موزونة بحسب نسبة الأرجحية المعدّلة |
| النطاق | 0–7 | 0–14 |
| النتيجة المقيسة | الوفاة، أو الاحتشاء الجديد أو المتكرر، أو إعادة التروية العاجلة، 14 يومًا | الوفاة لأي سبب، 30 يومًا |
| المعدل في الحد الأدنى والأعلى | 4.7% عند 0–1، و40.9% عند 6–7 | 0.8% عند 0، و35.9% فوق 8 |
| إحصائية c (الاشتقاق) | 0.65 | 0.779 |
أي درجة TIMI تناسب أي مريض
يعتمد اختيار درجة TIMI أولًا على تخطيط القلب الكهربائي. المريض المصاب باحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST تنطبق عليه درجة Morrow، التي بُنيت لدى مرضى مؤهلين لحلّ الخثرة وتقدّر الوفاة خلال 30 يومًا. والمريض المصاب بمتلازمة شريان تاجي حادة دون ارتفاع ST، أي الذبحة الصدرية غير المستقرة أو NSTEMI، تنطبق عليه درجة Antman، التي تقدّر الوفاة أو الاحتشاء أو إعادة التروية العاجلة خلال 14 يومًا. ويُحتسب انخفاض ST في تخطيط القلب عند التقديم نقطةً في درجة UA/NSTEMI؛ ولا يجعل الحالة STEMI. ولم تُصمَّم أيٌّ من درجتَي TIMI لكل مريض يأتي بألم صدري: فكلتاهما اشتُقّت لدى مجتمعات تجريبية ذات تشخيص مؤكد. وللألم الصدري غير المتمايز في قسم الطوارئ، وجد Backus وزملاؤه أن HEART score ميّز نتائج 6 أسابيع أفضل من درجة TIMI لـ UA/NSTEMI، بإحصائيتَي c قدرهما 0.83 مقابل 0.75 لدى 2388 مريضًا في 10 مستشفيات هولندية.
استخدم حاسبة HEART score للنظرة الأولى إلى الألم الصدري، وحاسبة درجة TIMI بعد أن يصبح UA/NSTEMI هو التشخيص المرجّح. ويتناول دليل HEART مقابل TIMI مقابل GRACE كيف قورنت الدرجات الثلاث مباشرةً.
أمثلة تطبيقية: مريض لكل درجة
يُظهر مريضان مدى اختلاف بناء درجتَي TIMI وقراءتهما. الأول رجل عمره 68 عامًا مصاب بارتفاع ضغط الدم والسكري ومدخّن حاليًا، تناول الأسبرين هذا الأسبوع، ولم يخضع قط لقثطرة قلبية، وأصيب بنوبة ألم صدري واحدة أثناء الراحة اليوم. يُظهر تخطيط قلبه انخفاضًا في ST وتروبونينه مرتفع، فالتشخيص NSTEMI. في درجة UA/NSTEMI يحصل على نقطة واحدة لكلٍّ من العمر، و3 عوامل خطر، وانحراف ST، واستخدام الأسبرين، وارتفاع الواسمات: 5 نقاط. وفي مجموعة الاختبار في TIMI 11B، حدث لـ 26.2% من المرضى ذوي الدرجة 5 حدث بحلول اليوم 14، وتوفّي 7.1%. والثانية امرأة عمرها 70 عامًا مصابة بارتفاع ضغط الدم وSTEMI أمامي، بعد ساعتين من بدء الأعراض، وزنها 62 kg، ومعدل ضربات قلبها 104، وضغطها الانقباضي 110 mmHg، ورئتاها صافيتان (تصنيف Killip I). درجتها في STEMI هي 7 نقاط.
| المريض | الدرجة المستخدمة | النقاط | المجموع | الخطر في الورقة المصدر |
|---|---|---|---|---|
| رجل عمره 68 عامًا، NSTEMI | TIMI لـ UA/NSTEMI | العمر 1، عوامل الخطر 1، انحراف ST 1، الأسبرين 1، الواسمات 1 | 5 من 7 | 26.2% وفاة أو احتشاء أو إعادة تروية عاجلة خلال 14 يومًا |
| امرأة عمرها 70 عامًا، STEMI أمامي | TIMI لـ STEMI | العمر 2، ارتفاع ضغط الدم 1، معدل ضربات القلب 2، الوزن 1، ارتفاع ST الأمامي 1 | 7 من 14 | 23.4% وفاة خلال 30 يومًا |
لا يمكن مقارنة المجموعين أحدهما بالآخر: فالدرجة 5 على مقياس والدرجة 7 على الآخر تقيسان نتائج مختلفة عبر فترات زمنية مختلفة. أدخل بيانات المريض الأول في حاسبة درجة TIMI لترى النسبة نفسها 26.2%.
أسئلة
هل تُستخدم درجة TIMI لـ STEMI؟
توجد درجة TIMI لـ STEMI، لكنها ليست الدرجة ذات البنود السبعة. فدرجة خطورة TIMI لـ STEMI من Morrow تزن بنودها، وتتراوح من 0 إلى 14، وتتنبأ بالوفاة خلال 30 يومًا.
هل يجعل انخفاض ST المريضَ حالة STEMI في حساب درجة TIMI؟
لا. انخفاض ST في تخطيط القلب عند التقديم هو بند انحراف ST في درجة UA/NSTEMI ويضيف نقطة واحدة هناك. أما درجة STEMI فهي لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST.
ما أعلى درجة TIMI؟
7 في درجة UA/NSTEMI، حيث ارتبطت 6 أو 7 نقاط بمعدل أحداث 40.9% خلال 14 يومًا، و14 في درجة STEMI، حيث ارتبطت الدرجات فوق 8 بوفيات 35.9% خلال 30 يومًا.
لدى أي مرضى بُنيت درجة TIMI لـ STEMI؟
لدى مرضى STEMI المؤهلين لحالّات الخثرة في تجربة InTIME II، مع تحقق خارجي في تجربة TIMI 9. وتصفها ورقة Morrow بأنها درجة لفرز المرضى المؤهلين لحالّات الخثرة وتدبيرهم.
هل يستطيع AskMed شرح درجات الخطر القلبي مع المصادر؟
نعم. يجيب AskMed من الإرشادات والمجلات، مع استشهاد بعد كل معلومة، ولا يقدّم الجرعات. وهو متوفر على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835–842. doi:10.1001/jama.284.7.835
- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000;102(17):2031–2037. doi:10.1161/01.CIR.102.17.2031
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255
