NSTEMIとSTEMIのTIMIスコア：別々の2つのスコア
「TIMIスコア」は、同じ研究グループが2000年に2か月違いで発表した2つのスコアを指すことがあります。1つは不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞のためのもので14日以内のイベントを予測し、もう1つはST上昇型心筋梗塞（STEMI）のためのもので30日死亡を予測します。それぞれが何を数え、どう読むか、どの患者にどちらが適するかを説明します。
UA/NSTEMIのTIMIリスクスコアが測るもの
不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞のためのTIMIリスクスコアは、Antmanらが2000年8月にJAMAで発表しました。TIMI 11B試験のUA/NSTEMI患者1957人から導出され、TIMI 11BとESSENCEのさらに3つの試験コホートで検証されました。7つの予測因子をそれぞれ1点として数えます。65歳以上、冠動脈疾患の危険因子が3つ以上、50%以上の冠動脈狭窄の既往、来院時の心電図でのST偏位、過去24時間以内に2回以上の狭心症発作、過去7日以内のアスピリン使用、血清心筋マーカーの上昇です。合計は0から7です。アウトカムは14日以内の全死亡、心筋梗塞の新規発症・再発、緊急血行再建を要する重度の虚血再発の複合で、その発生率はスコア0または1の4.7%から6または7の40.9%まで上昇しました。
このサイトのTIMIスコア計算ツールが計算するのはこのスコアで、原著論文に基づく各スコアの14日以内の発生率を表示します。
STEMIのTIMIリスクスコアが測るもの
ST上昇型心筋梗塞のためのTIMIリスクスコアは別のスコアで、Morrowらが2000年10月にCirculationで発表しました。InTIME II試験（Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II）の線溶療法の適応があるSTEMI患者14,114人から作成され、30日以内の死亡を予測します。UA/NSTEMIのスコアと異なり、点数は重みづけされています。各予測因子にはロジスティック回帰による調整オッズ比に応じた点数が割り当てられ、合計は0から14です。論文によると、10のベースライン変数で完全な多変量モデルの予測能の97%を説明できました。試験での平均30日死亡率は6.7%でした。死亡率はスコア全体で40倍以上上昇し、0点の1%未満から8を超えると35.9%になりました。c統計量は0.779で、完全モデルの0.784と比べて遜色なく、性能は1日から365日まで維持され、TIMI 9試験での外部検証では0.746でした。
| TIMI STEMIの予測因子 | 点数 |
|---|---|
| 65〜74歳 | 2 |
| 75歳以上 | 3 |
| 糖尿病、高血圧、または狭心症 | 1 |
| 収縮期血圧100 mmHg未満 | 3 |
| 心拍数100/分超 | 2 |
| Killip分類II〜IV | 2 |
| 体重67 kg未満 | 1 |
| 前壁のST上昇または左脚ブロック | 1 |
| 治療までの時間が4時間超 | 1 |
| 合計 | 0–14 |
InTIME IIにおけるTIMI STEMIスコア別の30日死亡率（Morrow 2000）：
| スコア | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 8超 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 30日死亡 | 0.8% | 1.6% | 2.2% | 4.4% | 7.3% | 12.4% | 16.1% | 23.4% | 26.8% | 35.9% |
AskMedはSTEMIのスコアを計算ツールとしては作成していません。2つのスコアを混同しないよう、このページではMorrowの論文に基づいて説明しています。
2つのTIMIスコアの違い
2つのTIMIスコアは、名前と作成者（ボストンのBrigham and Women's HospitalのTIMI研究グループ）以外のほぼすべてが異なります。UA/NSTEMIのスコアは等しい重みの「あり・なし」7項目で範囲は0〜7、STEMIのスコアは重みづけされた項目で範囲は0〜14です。UA/NSTEMIのスコアは14日以内の死亡、心筋梗塞、緊急血行再建の複合を予測し、STEMIのスコアは30日以内の死亡のみを予測します。両方に含まれるのは年齢だけで、そのカットオフも異なります。UA/NSTEMIのスコアでは65歳以上で1点、STEMIのスコアでは65〜74歳で2点、75歳以上で3点です。UA/NSTEMIのスコアには冠動脈の既往、アスピリン使用、心筋マーカーが含まれ、STEMIのスコアは代わりに血行動態の所見、体重、梗塞部位、治療までの時間を使います。STEMIのスコアはアウトカムの識別能も高く、c統計量はUA/NSTEMIの複合アウトカムの0.65に対して0.779でした。
| 機能 | UA/NSTEMIのTIMI | STEMIのTIMI |
|---|---|---|
| 論文 | Antman、JAMA、2000年8月 | Morrow、Circulation、2000年10月 |
| 導出コホート | 1957人、TIMI 11B | 14,114人、InTIME II |
| 対象患者 | 不安定狭心症または非ST上昇型心筋梗塞 | 線溶療法の適応があるST上昇型心筋梗塞 |
| 項目と重みづけ | 7項目、各1点 | 調整オッズ比による重みづけ |
| 範囲 | 0–7 | 0–14 |
| アウトカム | 死亡、心筋梗塞の新規発症・再発、緊急血行再建、14日 | 全死亡、30日 |
| 最低と最高のスコアでの発生率 | 0〜1で4.7%、6〜7で40.9% | 0で0.8%、8超で35.9% |
| c統計量（導出） | 0.65 | 0.779 |
どの患者にどちらのTIMIスコアが適するか
どちらのTIMIスコアを使うかは、まず心電図で決まります。ST上昇型心筋梗塞の患者にはMorrowのスコアが該当し、これは線溶療法の適応がある患者で作成され、30日死亡を推定します。ST上昇のない急性冠症候群、つまり不安定狭心症やNSTEMIの患者にはAntmanのスコアが該当し、14日以内の死亡、心筋梗塞、緊急血行再建を推定します。来院時の心電図でのST低下はUA/NSTEMIのスコアで1点になりますが、STEMIになるわけではありません。どちらのTIMIスコアも、胸痛で来院するすべての患者のために設計されたものではなく、診断が確定した試験集団で導出されています。救急外来での鑑別未確定の胸痛については、Backusらがオランダの10病院の2388人で、HEARTスコアがUA/NSTEMIのTIMIスコアより6週間のアウトカムをよく識別し、c統計量は0.83対0.75であったことを示しています。
胸痛の最初の評価にはHEARTスコア計算ツールを、UA/NSTEMIが作業診断になったらTIMIスコア計算ツールを使ってください。ガイドHEART vs TIMI vs GRACEでは、3つを直接比較した結果を紹介しています。
計算例：それぞれのスコアに1人ずつ
2人の患者で、2つのTIMIスコアの組み立てと読み方がいかに異なるかを示します。1人目は高血圧、糖尿病があり現在喫煙している68歳の男性で、今週アスピリンを服用し、心臓カテーテル検査を受けたことはなく、今日安静時に1回胸痛がありました。心電図でST低下があり、トロポニンが上昇しているため、診断はNSTEMIです。UA/NSTEMIのスコアでは、年齢、3つの危険因子、ST偏位、アスピリン使用、マーカー上昇でそれぞれ1点、計5点です。TIMI 11Bのテストコホートでは、スコア5の患者の26.2%が14日目までにイベントを起こし、7.1%が死亡しました。2人目は高血圧があり前壁STEMIを起こした70歳の女性で、症状発現から2時間、体重62 kg、心拍数104、収縮期血圧110 mmHg、肺野は清明（Killip分類I）です。STEMIのスコアは7点です。
| 患者 | 使用するスコア | 点数 | 合計 | 原著論文でのリスク |
|---|---|---|---|---|
| 68歳男性、NSTEMI | UA/NSTEMIのTIMI | 年齢1、危険因子1、ST偏位1、アスピリン1、マーカー1 | 7点中5点 | 14日以内の死亡、心筋梗塞、緊急血行再建 26.2% |
| 70歳女性、前壁STEMI | STEMIのTIMI | 年齢2、高血圧1、心拍数2、体重1、前壁のST上昇1 | 14点中7点 | 30日死亡 23.4% |
2つの合計は互いに比較できません。一方の尺度の5と他方の尺度の7は、異なる期間の異なるアウトカムを測っています。1人目の患者をTIMIスコア計算ツールに入力すると、同じ26.2%が表示されます。
よくある質問
TIMIスコアはSTEMIに使われますか？
STEMIのためのTIMIスコアはありますが、7項目のスコアではありません。MorrowのSTEMI用TIMIリスクスコアは項目を重みづけし、範囲は0〜14で、30日死亡を予測します。
ST低下があるとTIMIスコアではSTEMIとして扱いますか？
いいえ。来院時の心電図でのST低下はUA/NSTEMIのスコアのST偏位の項目で、そこで1点加算されます。STEMIのスコアはST上昇型心筋梗塞のためのものです。
TIMIスコアの最高点は？
UA/NSTEMIのスコアでは7点で、6または7点の14日以内のイベント発生率は40.9%でした。STEMIのスコアでは14点で、8を超えるスコアの30日死亡率は35.9%でした。
TIMI STEMIスコアはどの患者で作成されましたか？
InTIME II試験の線溶療法の適応があるSTEMI患者で作成され、TIMI 9試験で外部検証されました。Morrowの論文は、線溶療法の適応がある患者のトリアージとマネジメントのためのスコアと説明しています。
AskMedは心血管リスクスコアを出典付きで説明できますか？
はい。AskMedはガイドラインと学術誌から、すべての記述の後に出典を付けて答え、用量は示しません。App StoreとGoogle Playで入手できるほか、ウェブでも使えます。
出典
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835–842. doi:10.1001/jama.284.7.835
- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000;102(17):2031–2037. doi:10.1161/01.CIR.102.17.2031
- Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.255
