Score TIMI STEMI vs NSTEMI : deux scores distincts

Ce que mesure le score de risque TIMI pour l’AI/NSTEMI

Le score de risque TIMI pour l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST a été publié par Antman et ses collègues dans le JAMA en août 2000. Il a été élaboré chez 1957 patients atteints d’AI/NSTEMI de l’essai TIMI 11B et validé dans 3 autres cohortes d’essais issues de TIMI 11B et d’ESSENCE. Il compte 7 critères à 1 point chacun : âge de 65 ans ou plus, au moins 3 facteurs de risque de maladie coronarienne, sténose coronaire connue de 50 % ou plus, déviation du segment ST sur l’ECG d’admission, au moins 2 épisodes angineux au cours des 24 heures précédentes, prise d’aspirine au cours des 7 jours précédents et élévation des marqueurs cardiaques sériques. Le total va de 0 à 7. Le critère de jugement est un composite de décès toutes causes, d’infarctus du myocarde nouveau ou récidivant ou d’ischémie récidivante sévère nécessitant une revascularisation urgente jusqu’à 14 jours, et son taux passait de 4.7 % pour un score de 0 ou 1 à 40.9 % pour 6 ou 7.

C’est ce score que calcule le calculateur du score TIMI de ce site, avec le taux à 14 jours de l’article original pour chaque score.

Ce que mesure le score de risque TIMI pour le STEMI

Le score de risque TIMI pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est un score distinct, publié par Morrow et ses collègues dans Circulation en octobre 2000. Il a été construit à partir de 14 114 patients atteints de STEMI éligibles à la fibrinolyse dans l’essai InTIME II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II), et il prédit le décès dans les 30 jours. Contrairement au score de l’AI/NSTEMI, ses points sont pondérés : chaque critère reçoit des points selon son odds ratio ajusté en régression logistique, pour un total de 0 à 14. L’article indique que ses dix variables initiales expliquaient 97 % de la capacité prédictive du modèle multivarié complet. La mortalité moyenne à 30 jours dans l’essai était de 6.7 %. La mortalité était multipliée par plus de 40 d’un bout à l’autre du score, de moins de 1 % à 0 point à 35.9 % au-delà de 8. La statistique c était de 0.779, contre 0.784 pour le modèle complet, la performance se maintenait de 1 à 365 jours, et la validation externe dans l’essai TIMI 9 donnait 0.746.

Mortalité à 30 jours selon le score TIMI pour le STEMI dans InTIME II (Morrow 2000) :

AskMed ne propose pas le score du STEMI sous forme de calculateur ; cette page le décrit d’après l’article de Morrow afin que les deux ne soient pas confondus.

En quoi les deux scores TIMI diffèrent

Les deux scores TIMI diffèrent en presque tout, sauf leur nom et leurs auteurs, les investigateurs TIMI du Brigham and Women’s Hospital de Boston. Le score de l’AI/NSTEMI utilise 7 items oui/non de même poids et une échelle de 0 à 7 ; le score du STEMI utilise des items pondérés et une échelle de 0 à 14. Le score de l’AI/NSTEMI prédit un composite de décès, d’infarctus du myocarde ou de revascularisation urgente sur 14 jours ; le score du STEMI prédit le seul décès sur 30 jours. Seul l’âge figure dans les deux, avec des seuils différents : un point à 65 ans ou plus dans le score de l’AI/NSTEMI, contre 2 points de 65 à 74 ans et 3 points à 75 ans ou plus dans le score du STEMI. Le score de l’AI/NSTEMI inclut les antécédents coronariens, la prise d’aspirine et les marqueurs cardiaques ; le score du STEMI utilise à la place les données hémodynamiques, le poids, la localisation de l’infarctus et le délai avant traitement. Le score du STEMI discriminait aussi mieux les évolutions, avec une statistique c de 0.779 contre 0.65 pour le composite de l’AI/NSTEMI.

Quel score TIMI pour quel patient

Le choix du score TIMI dépend d’abord de l’électrocardiogramme. Un patient avec un infarctus avec sus-décalage du segment ST relève du score de Morrow, construit chez des patients éligibles à la fibrinolyse, qui estime le décès à 30 jours. Un patient avec un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, c’est-à-dire un angor instable ou un NSTEMI, relève du score d’Antman, qui estime le décès, l’infarctus ou la revascularisation urgente à 14 jours. Un sous-décalage du segment ST sur l’ECG d’admission compte pour un point dans le score de l’AI/NSTEMI ; il ne fait pas un STEMI. Aucun des deux scores TIMI n’a été conçu pour tout patient qui se présente avec une douleur thoracique : tous deux ont été élaborés dans des populations d’essais au diagnostic confirmé. Pour une douleur thoracique indifférenciée aux urgences, Backus et ses collègues ont constaté que le score HEART discriminait mieux les évolutions à 6 semaines que le score TIMI de l’AI/NSTEMI, avec des statistiques c de 0.83 contre 0.75 chez 2388 patients dans 10 hôpitaux néerlandais.

Utilisez le calculateur du score HEART pour ce premier bilan d’une douleur thoracique, et le calculateur du score TIMI une fois l’AI/NSTEMI retenu comme diagnostic de travail. Le guide HEART vs TIMI vs GRACE présente la comparaison directe de ces trois scores.

Exemples : un patient pour chaque score

Deux patients montrent à quel point les deux scores TIMI sont construits et lus différemment. Le premier est un homme de 68 ans, hypertendu, diabétique et fumeur actif, qui a pris de l’aspirine cette semaine, n’a jamais eu de coronarographie et a présenté aujourd’hui un épisode de douleur thoracique au repos. Son ECG montre un sous-décalage du segment ST et sa troponine est élevée : le diagnostic est un NSTEMI. Sur le score de l’AI/NSTEMI, il obtient 1 point chacun pour l’âge, les 3 facteurs de risque, la déviation du segment ST, la prise d’aspirine et l’élévation des marqueurs : 5 points. Dans la cohorte de test de TIMI 11B, 26.2 % des patients ayant un score de 5 ont présenté un événement à J14, et 7.1 % sont décédés. La seconde est une femme de 70 ans, hypertendue, avec un STEMI antérieur, 2 heures après le début des symptômes, pesant 62 kg, avec une fréquence cardiaque de 104, une pression systolique de 110 mmHg et des poumons libres (classe Killip I). Son score pour le STEMI est de 7 points.

Les deux totaux ne sont pas comparables entre eux : un 5 sur une échelle et un 7 sur l’autre mesurent des événements différents sur des durées différentes. Saisissez le premier patient dans le calculateur du score TIMI pour retrouver les mêmes 26.2 %.