Calcul des critères de Light (épanchement pleural)
Classez un épanchement pleural en exsudat ou transsudat avec les critères de Light de 1972 : saisissez les protéines totales du liquide pleural et du sérum, les LDH du liquide pleural et du sérum et la limite supérieure de la normale des LDH sériques de votre laboratoire, et voyez chaque rapport et les critères remplis parmi les trois.
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- Critères de Light: faux exsudats (pseudo-exsudats) dans l’insuffisance cardiaquePseudo-exsudat: Light classe environ 1 transsudat sur 4 en exsudat, surtout sous diurétiques; les gradients d’albumine et de protéines corrigent ces cas.
Fonctionnement de ce calculateur des critères de Light
Ce calculateur des critères de Light compare le liquide pleural au sérum sur trois mesures et qualifie l’épanchement d’exsudat si l’une d’elles est positive. Richard Light et ses collègues de Johns Hopkins ont publié la règle dans les Annals of Internal Medicine en 1972 après avoir étudié 150 épanchements pleuraux. Light a expliqué plus tard qu’aucun seuil unique de protéines ou de LDH ne séparait chaque transsudat de chaque exsudat : il a donc placé chacun des trois seuils là où aucun transsudat ne le dépassait. Utilisés ensemble, les trois identifiaient correctement presque tous les transsudats et exsudats. Les trois critères sont un rapport protéines du liquide pleural sur protéines sériques supérieur à 0.5, un rapport lactate déshydrogénase (LDH) du liquide pleural sur LDH sériques supérieur à 0.6, et des LDH du liquide pleural supérieures aux deux tiers de la limite supérieure de la normale des LDH sériques. Les valeurs sériques doivent provenir d’un prélèvement sanguin effectué à peu près au même moment que la ponction pleurale. Les protéines peuvent être saisies en g/dL ou en g/L, à condition que les deux valeurs soient dans la même unité.
Exsudat si au moins un critère est vrai : protéines pleurales ÷ protéines sériques > 0.5, ou LDH pleurales ÷ LDH sériques > 0.6, ou LDH pleurales > ⅔ × limite supérieure de la normale des LDH sériques
Transsudat si aucun des trois n’est vrai. Le rapport des protéines n’a pas d’unité : g/dL et g/L donnent donc le même résultat. L’article de 1972 formulait le troisième critère comme des LDH pleurales supérieures à 200 UI ; utiliser les deux tiers de la limite supérieure de votre propre laboratoire permet d’adapter le seuil à votre méthode de dosage.
Chaque critère est strict : un rapport des protéines d’exactement 0.50 ou un rapport des LDH d’exactement 0.60 n’est pas rempli. Ce calculateur arrondit les deux rapports à deux décimales, tels qu’il les affiche, avant de les comparer, et donne le gradient de protéines sérum moins liquide pleural pour tout exsudat, afin qu’un résultat limite dans l’insuffisance cardiaque puisse être vérifié par rapport au seuil de 3.1 g/dL décrit ci-dessous.
Résultats des critères de Light et leur signification
Les critères de Light n’ont que deux résultats possibles : exsudat, lorsqu’un, deux ou les trois critères sont remplis, et transsudat, lorsqu’aucun ne l’est. Un transsudat se forme lorsque les pressions qui font passer le liquide à travers une plèvre normale sont déséquilibrées, et Bielsa et ses collègues notent que les transsudats pleuraux sont le plus souvent dus à une insuffisance cardiaque ou à un hydrothorax hépatique. Un exsudat oriente vers une atteinte de la plèvre ou de son drainage lymphatique, comme une infection ou un cancer, et nécessite généralement d’autres analyses du liquide pour en trouver la cause. Le nombre de critères remplis n’est pas un grade de gravité : la règle de 1972 traite un critère positif comme trois. Ce que montrent en revanche les rapports, c’est la marge. La revue de Light de 2013 recommande, lorsqu’une maladie à l’origine de transsudats est probable mais que les critères n’indiquent un exsudat qu’à une faible marge, de vérifier le gradient de protéines sérum moins liquide pleural.
| Critères remplis | Résultat | Signification |
|---|---|---|
| 0 sur 3 | Transsudat | Liquide issu d’un déséquilibre de pressions à travers une plèvre normale, le plus souvent insuffisance cardiaque ou hydrothorax hépatique. |
| 1, 2 ou 3 sur 3 | Exsudat | Liquide issu d’une atteinte pleurale ou lymphatique ; la cause est recherchée par d’autres analyses du liquide pleural. Si une insuffisance cardiaque est probable et la marge faible, vérifiez les gradients sérum moins liquide pleural. |
Deux gradients aident à trancher un exsudat limite dans l’insuffisance cardiaque. Bielsa 2012 a montré qu’un gradient d’albumine sérum moins liquide pleural supérieur à 1.2 g/dL (12 g/L) identifiait correctement 83 % des épanchements d’insuffisance cardiaque classés comme exsudats par les critères de Light, contre 55 % pour un gradient de protéines supérieur à 3.1 g/dL (31 g/L).
Quelle est la précision des critères de Light ?
Les critères de Light sont très sensibles pour les exsudats mais moins spécifiques, car un seul test positif suffit à conclure à un exsudat. La revue de Porcel de 2013 dans Current Opinion in Pulmonary Medicine indique que les critères de Light identifient 98 % des exsudats pleuraux mais classent à tort environ 25 % des transsudats comme exsudats, et la revue de Light de 2013 ajoute que la plupart de ces patients mal classés sont sous diurétiques. Pendant la diurèse, les concentrations de protéines et de LDH du liquide pleural augmentent. Chakko et ses collègues ont prélevé les épanchements de huit patients en insuffisance cardiaque avant et après traitement : le rapport moyen des protéines est passé de 0.34 à 0.47 et le rapport moyen des LDH de 0.39 à 0.64, et trois épanchements initialement transsudatifs remplissaient les critères d’exsudat après la diurèse. La présence de sang dans le liquide augmente aussi les LDH pleurales. Dans une étude de 2002 portant sur 175 patients en insuffisance cardiaque ayant eu une thoracentèse, Eid et ses collègues ont trouvé une cause non cardiaque à la plupart des exsudats, et la contamination par des globules rouges expliquait 4 des 12 exsudats dus à la seule insuffisance cardiaque.
D’autres seuils ont été proposés. La méta-analyse de Heffner de 1997, portant sur 1 448 patients issus de huit études, a montré par analyse ROC que des LDH pleurales supérieures à 0.45 fois la limite supérieure de la normale constituaient un seuil valable, mais aucune combinaison de tests n’était nettement meilleure que les autres. L’étude de Romero-Candeira de 2002 portant sur 249 patients a trouvé une précision de 93 % pour les critères de Light, supérieure au seul jugement clinique (84 %), au gradient d’albumine (87 %) et au gradient de protéines (86 %) ; chez les patients sous diurétiques, leur précision tombait à 83 %. Porcel et Light ont conclu en 2021 que les critères restent le test de référence par défaut après 50 ans. Pour une présentation complète du problème de l’insuffisance cardiaque, consultez le guide sur les faux exsudats dans l’insuffisance cardiaque.
Questions
Combien de critères de Light faut-il pour conclure à un exsudat ?
Un seul. Un épanchement qui remplit l’un quelconque des trois critères est un exsudat ; un transsudat n’en remplit aucun.
Faut-il saisir les protéines en g/dL ou en g/L ?
Peu importe, tant que les protéines du liquide pleural et du sérum sont dans la même unité. Le rapport annule l’unité : 3.5/6.5 g/dL et 35/65 g/L donnent tous deux 0.54.
Pourquoi le seuil des LDH utilise-t-il la limite supérieure de mon laboratoire ?
Les méthodes de dosage et les valeurs de référence des LDH varient selon les laboratoires. L’article de 1972 utilisait 200 UI ; Light et les revues ultérieures formulent le critère comme les deux tiers de la limite supérieure de la normale des LDH sériques, afin qu’il suive les valeurs de référence de chaque laboratoire.
Que faire si l’épanchement d’un patient en insuffisance cardiaque est un exsudat ?
Si les critères ne sont remplis que de justesse, vérifiez le gradient d’albumine sérum moins liquide pleural (au-dessus de 1.2 g/dL, il évoque un transsudat) ou le gradient de protéines (au-dessus de 3.1 g/dL). Le guide sur les faux exsudats détaille un exemple.
Mes données sont-elles envoyées quelque part ?
Non. Le calcul s’effectue dans votre navigateur, et les valeurs que vous saisissez ne sont ni envoyées ni enregistrées.
Sources
- Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507–513. doi:10.7326/0003-4819-77-4-507
- Light RW. The Light criteria: the beginning and why they are useful 40 years later. Clin Chest Med. 2013;34(1):21–26. doi:10.1016/j.ccm.2012.11.006
- Porcel JM. Identifying transudates misclassified by Light's criteria. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):362–367. doi:10.1097/MCP.0b013e32836022dc
- Bielsa S, Porcel JM, Castellote J, Mas E, Esquerda A, Light RW. Solving the Light's criteria misclassification rate of cardiac and hepatic transudates. Respirology. 2012;17(4):721–726. doi:10.1111/j.1440-1843.2012.02155.x
- Chakko SC, Caldwell SH, Sforza PP. Treatment of congestive heart failure. Its effect on pleural fluid chemistry. Chest. 1989;95(4):798–802. doi:10.1378/chest.95.4.798
- Eid AA, Keddissi JI, Samaha M, et al. Exudative effusions in congestive heart failure. Chest. 2002;122(5):1518–1523. doi:10.1378/chest.122.5.1518
- Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Chest. 1997;111(4):970–980. doi:10.1378/chest.111.4.970
- Romero-Candeira S, Hernández L, Romero-Brufao S, et al. Is it meaningful to use biochemical parameters to discriminate between transudative and exudative pleural effusions? Chest. 2002;122(5):1524–1529. doi:10.1378/chest.122.5.1524
- Roth BJ, O'Meara TF, Cragun WH. The serum-effusion albumin gradient in the evaluation of pleural effusions. Chest. 1990;98(3):546–549. doi:10.1378/chest.98.3.546
- Porcel JM, Light RW. Pleural fluid analysis: are Light's criteria still relevant after half a century? Clin Chest Med. 2021;42(4):599–609. doi:10.1016/j.ccm.2021.07.003