Catégories de risque du score de Caprini : la signification de chaque tranche

Les quatre catégories de risque du score de Caprini

Les catégories de risque du score de Caprini proviennent du modèle d’évaluation du risque de Caprini de 2005, publié par Joseph Caprini dans Disease-a-Month sous la forme d’un formulaire qui attribue 1, 2, 3 ou 5 points à chaque facteur de risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) présent chez un patient chirurgical. Le total se situe dans l’une de quatre tranches : faible de 0 à 1 point, modéré à 2 points, élevé de 3 à 4 points et le plus élevé à 5 points ou plus. Comme les facteurs s’additionnent, un seul item à 5 points, comme une fracture de hanche au cours du dernier mois ou une arthroplastie majeure programmée du membre inférieur, place à lui seul un patient dans la tranche la plus élevée, tandis qu’un patient âgé opéré longuement pour un cancer l’atteint en cumulant plusieurs items à 2 points. Bahl et ses collègues ont testé ces quatre tranches en 2010 chez 8 216 patients chirurgicaux hospitalisés du National Surgical Quality Improvement Program et ont constaté que la tranche était significativement associée à la MTEV dans les 30 jours suivant la chirurgie, avec un odds ratio de 1.9.

Déterminez la tranche d’un patient avec le calculateur du score de Caprini, qui regroupe chaque item du formulaire 2005 selon ses points.

Fréquence de la MTEV dans chaque catégorie de Caprini

Les taux de MTEV dans les catégories de Caprini augmentent avec le score, mais les valeurs absolues dépendent de la population et de l’administration ou non d’une prophylaxie. Dans la validation de Bahl de 2010, une MTEV est survenue dans les 30 jours suivant la chirurgie chez 0 % des patients de la tranche faible, 0.70 % de la tranche modérée, 0.97 % de la tranche élevée et 1.94 % de la tranche la plus élevée, et chez 1.4 % de l’ensemble des 8 216 patients. Plus de la moitié de ces patients, 52.1 %, se trouvaient dans la tranche la plus élevée, ce qui montre avec quelle facilité les patients chirurgicaux hospitalisés atteignent 5 points. L’étude a aussi montré que la grossesse ou le post-partum (odds ratio 8.3), un sepsis récent (4.0), un cancer (2.3), un antécédent de MTEV (2.1) et une voie veineuse centrale (1.8) étaient chacun significativement associés à la MTEV. Certains patients de l’étude ont reçu une prophylaxie, et les auteurs ont trouvé une corrélation significative entre la MTEV et le non-respect des recommandations de prophylaxie : les taux observés sont donc inférieurs au risque d’un patient non protégé.

Comment l’ACCP 2012 relie les catégories de Caprini à la prophylaxie

La recommandation 2012 de l’American College of Chest Physicians (ACCP) sur la prévention de la MTEV chez les patients de chirurgie non orthopédique regroupe le score de Caprini en quatre catégories et associe une conduite générale à chacune. Ses recommandations qualifient un score de Caprini de 0 de risque très faible, avec un risque estimé de MTEV inférieur à 0.5 % sans prophylaxie ; de 1 à 2 de risque faible, environ 1.5 % ; de 3 à 4 de risque modéré, environ 3.0 % ; et de 5 ou plus de risque élevé, environ 6.0 %. L’ACCP a tiré ces estimations de référence des données de Bahl, ajustées pour la prophylaxie reçue par les patients, et les applique à la chirurgie générale et abdomino-pelvienne. Pour le risque très faible, elle conseille une mobilisation précoce sans prophylaxie pharmacologique ni mécanique spécifique. Pour le risque faible, elle suggère une prophylaxie mécanique, de préférence par compression pneumatique intermittente. Pour le risque modéré, elle suggère une prophylaxie pharmacologique ou mécanique, et pour le risque élevé, elle recommande une prophylaxie pharmacologique, une prophylaxie mécanique étant suggérée en complément, dans chaque cas lorsque le risque hémorragique n’est pas élevé.

Pour les patients à risque modéré ou élevé de MTEV qui ont un risque élevé d’hémorragie majeure, ou chez qui une hémorragie serait particulièrement grave, l’ACCP 2012 suggère une prophylaxie mécanique, de préférence par compression pneumatique intermittente, jusqu’à ce que le risque hémorragique diminue et que la prophylaxie pharmacologique puisse débuter (grade 2C). Pour tous les groupes de risque, elle déconseille le filtre cave inférieur en prévention primaire et l’échographie de compression de surveillance. Notez que les tranches de l’ACCP diffèrent de celles de 2005 : un score de 1 est faible dans les deux, mais 2 est modéré dans le modèle de 2005 et faible dans l’ACCP 2012, et 3 à 4 est élevé en 2005 mais modéré selon l’ACCP. Le texte de la recommandation décrit lui-même ses deux groupes les plus bas comme 0–1 et 2 points, alors que ses recommandations et son tableau de risque utilisent 0 et 1–2. Cette page ne donne ni noms de médicaments ni posologies ; c’est la recommandation elle-même qui expose les options.

Pourquoi la catégorie la plus élevée de Caprini est subdivisée au-delà de 5 points

La catégorie la plus élevée de Caprini couvre tous les scores à partir de 5, pourtant le risque continue d’augmenter bien au-delà de 5 : des études ultérieures l’ont donc subdivisée en 5–6, 7–8 et plus de 8. Pannucci et ses collègues l’ont montré en 2011 chez 1 126 patients de chirurgie plastique et reconstructrice dans cinq centres américains, tous avec un score de Caprini de 3 ou plus, opérés sous anesthésie générale, hospitalisés après la chirurgie et n’ayant reçu aucune chimioprophylaxie pendant 60 jours. Une MTEV symptomatique est survenue dans les 60 jours chez 0.61 % des patients à 3–4 points, 1.27 % à 5–6, 2.69 % à 7–8 et 11.32 % au-delà de 8, soit environ un patient sur neuf. Les patients ayant un score supérieur à 8 avaient significativement plus de risque de MTEV que ceux à 3–4 (odds ratio 20.9), 5–6 (9.9) ou 7–8 (4.6), et dans les deux groupes supérieurs, la MTEV ne se limitait pas aux premiers jours postopératoires. L’ACCP 2012 cite cette étude comme validation du score de Caprini en chirurgie plastique et reconstructrice.

Exemples : classer des patients dans une catégorie de Caprini

Trois patients chirurgicaux montrent comment s’additionnent les points du score de Caprini et comment un même total peut tomber dans des catégories différentes selon le modèle de 2005 et l’ACCP 2012. Un homme de 30 ans opéré d’une chirurgie mineure, sans autre facteur de risque, obtient 1 point pour la chirurgie mineure et rien pour son âge : son total de 1 correspond à un risque faible dans le modèle de 2005 et dans l’ACCP 2012. Une femme de 35 ans sous contraception orale, devant subir une intervention laparoscopique de plus de 45 minutes, obtient 2 points pour la chirurgie laparoscopique et 1 pour la contraception orale : un total de 3, risque élevé dans le modèle de 2005 mais risque modéré selon l’ACCP 2012. Un homme de 68 ans avec un IMC de 29, opéré d’une chirurgie ouverte majeure pour un cancer, obtient 2 points pour son âge, 2 pour la chirurgie majeure de plus de 45 minutes, 2 pour le cancer et 1 pour l’IMC, soit un total de 7.

Le troisième patient se situe dans le groupe 7–8, où Pannucci a trouvé un taux de MTEV de 2.69 % sans chimioprophylaxie après chirurgie plastique. Saisissez chaque patient dans le calculateur du score de Caprini pour retrouver les mêmes totaux et tranches.